Il perineo
Il perineo è l’insieme delle parti molli che chiudono in basso la pelvi. Il termine “pelvi” deriva dal greco e dal latino e significa coppa o piatto; al suo interno sono contenuti i visceri pelvici: la vescica, l’utero e il retto.
Il perineo è costituito da un piano cutaneo e un piano muscolare (pavimento pelvico). Lo strato cutaneo ha la forma di un rombo, che può essere suddiviso in due triangoli:
a)il triangolo anteriore o uro-genitale, attraversato dall’uretra e dalla vagina;
b)il triangolo posteriore o anale, dove sbocca il canale anale.

Il pavimento pelvico
Il pavimento pelvico è l’insieme di muscoli e fasce che chiudono in basso la pelvi. È essenzialmente composto dal muscolo elevatore dell’ano, a sua volta maggiormente rappresentato dal muscolo pubo-coccigeo.
Il muscolo pubo-coccigeo prende origine dal pube, forma una specie di “laccio muscolare” attorno all’uretra, alla vagina e all’ano e termina sul coccige. Tale muscolo è dotato di una duplice azione:
a)la prima esercita la funzione di chiusura e apertura dell’uretra, della vagina e dell’ano;
b)la seconda assicura il sostegno degli organi della pelvi (vescica, utero, retto).
Questo muscolo volontario può essere rafforzato: ad es. si contrae quando si vuole evitare la fuoriuscita d’urina dalla vescica o di feci dal retto. Si rilascia invece quando s’inizia la minzione o la defecazione. Inoltre, svolge un importante ruolo nell’ambito dell’attività sessuale. Le numerose fibre del muscolo pubo-coccigeo che s’inseriscono nelle pareti della vagina sono l’evidenza anatomica che le sensazioni sessuali all’interno della vagina sono strettamente correlate al tono muscolare di tale muscolo.

La valutazione del pavimento pelvico
Un esame per valutare la forza contrattile dei muscoli del pavimento pelvico è il “test del pubo-coccigeo”. L’operatore appoggia “a piatto” due dita, indice e medio, sulla parete posteriore della vagina. Quindi invita la donna a stringere o chiudere la vagina attorno alle dita. La donna sente la contrazione del muscolo pubo-coccigeo e l’operatore può graduare la forza muscolare.
Una possibilità per quantificare oggettivamente la forza contrattile del muscolo pubo-coccigeo è rappresentata dall’uso del perineometro di Kegel. Si tratta di un semplice palloncino cilindrico, gonfiato con aria o acqua da inserire in vagina, collegato ad un manometro. L’aumento pressorio all’interno del palloncino è direttamente proporzionale alla forza contrattile del muscolo pubo-coccigeo.
È stata ipotizzata una correlazione tra il PC-test manuale e quello monometrico.
Un’altra opportunità per valutare la forza muscolare del muscolo pubo-coccigeo è l’impiego dei coni vaginali di Plevnik. Si tratta di una serie di coni, con peso progressivamente crescente, che trattenuti in vagina per almeno 1 minuto, stando in piedi oppure camminando, esprimono l’entità della forza muscolare.

Le alterazioni del pavimento pelvico
Le lesioni traumatiche del parto, le carenze ormonali della menopausa, i processi di invecchiamento, gli interventi chirurgici pelvici, le malattie neurologiche, ecc…possono portare ad una ridotta prestazione muscolare del pavimento pelvico, in particolare della sua componente pubo-coccigea.
Un’insufficienza muscolare del pavimento pelvico può determinare come conseguenza una certa difficoltà nei rapporti sessuali, una perdita involontaria di urina e/o di feci, e una caduta verso il basso dell’utero e delle pareti vaginali.
Già negli anni ’50 A. Kegel riferiva che oltre il 40% delle donne non è in grado di attivare selettivamente il muscolo pubo-coccigeo. Parecchie donne, infatti, durante la contrazione del perineo attivano anche altri gruppi muscolari (glutei, adduttori, addominali, diaframmatici). Tali disfunzioni, chiamate co-contrazioni muscolari perineali si dividono in:
a)agoniste, quando la contrazione perineale si associa a quella dei muscoli dei glutei e degli adduttori;
b)antagoniste, quando la contrazione perineale si associa a quella dei muscoli dell’addome e del diaframma.
Infine, una buona percentuale di donne, dal 27 al 30%, alla richiesta di contrarre i muscoli perineali, attiva solo i muscoli addominali: in pratica “spingono” anziché “trattenere”. Tale disfunzione è definita inversione del comando perineale.

RIABILITAZIONE DEL PIANO PERINEALE

La riabilitazione perineale si avvale di una serie di tecniche finalizzate a migliorare la contrattilità (forza) ed il tono (resistenza) della muscolatura del pavimento pelvico.

Le principali tecniche riabilitative sono rappresentate dalla chinesiterapia, dal biofeedback e dall’elettrostimolazione funzionale.

L’obiettivo è il miglioramento delle performances perineali, in modo da consentire al pavimento pelvico di espletare correttamente le sue funzioni di sfintere e di sostegno. In condizioni normali, l’attivazione di questa muscolatura garantisce la continenza urinaria e fecale, previene un prolasso genitale e mantiene la qualità della vita sessuale in termini di sensibilità vaginale e sensazione orgasmica.

Chinesiterapia perineale

La chinesiterapia perineale consiste in una serie di esercizi di contrazione e rilasciamento della muscolatura, diretti a ripristinare il controllo soggettivo sulla muscolatura. Il programma prevede tre fasi sequenziali:

1. riconoscimento dei muscoli del perineo
2. allenamento  dei muscoli
3. utilizzo dei muscoli

Prima di iniziare gli esercizi è indispensabile una fase preliminare di rilassamento generale, concentrazione e respirazione diaframmatica.

1. riconoscimento dei muscoli del perineoSeduta sul letto, comodamente appoggiata a dei cuscini, gambe leggermente piegate e divaricate. Contrarre (stringere) i muscoli del perineo (come se si dovesse trattenere le feci o l’urina) evitando di contrarre altri muscoli (interni della coscia, glutei o addominali). Respirare regolarmente inspirando durante la contrazione ed espirando durante il rilassamento. In questa fase non è importante la forza della contrazione ma la contrazione corretta e la concordanza  contrazione/respiro

2. allenamento  dei muscoliQuesta seconda fase è dedicata al miglioramento della forza e della resistenza dei muscoli.Contrarre forte i muscoli del perineo per 1-2 secondi durante l’espirazione poi rilasciare completamente per 2-4 secondi prima di ripetere l’esercizio. Il tempo di lavoro (contrazione) deve essere circa la metà del tempo di riposo. Ripetere l’esercizio 5-10 volte.Contrarre e mantenere la contrazione per 4-5 secondi, sempre durante l’espiro poi rilasciare la muscolatura per 8-10 secondi. Ripetere l’esercizio 5-10 volte.Ripetere gli esercizi in diverse posizioni durante la giornata, semisdraiata (gambe leggermente divaricate e piegate), seduta su una sedia o accovacciata, in piedi (anche leggermente piegate, con le mani appoggiate ad un tavolo).                                                  Ripetere l’intera serie degli esercizi in gruppi di 10 contrazioni almeno 3 colte al giorno. Il numero degli esercizi può variare in base alle condizionidi allenamento dei muscoli; se dopo alcuni esercizi non si sente più la contrazione, interrompere e riprendere dopo qualche minuto di pausa; se invece gli esercizi vengono effettuati con facilità, aumentarli gradatamente.

3.utilizzo dei muscoli perineali

Una volta imparata la contrazione dei muscoli perineali, il passo successivo è quello di utilizzarli durante gli sforzi della vita quotidiana, ad esempio prima di tossire, di sollevare o spostare un peso, di saltare in palestra o di scendere gli scalini.

La chinesiterapia pelvi perineale ha, nell’ambito del trattamento conservativo uro ginecologico, un ruolo particolarmente importante esplicato tramite il rinforzo dell’azione di supporto viscerale del pavimento pelvico e della motricità volontaria sfintero-perineale, il miglioramento della tonicità vaginale e dell’elasticità tissutale e lo sviluppo dell’attività riflessa sfintero-perineale in occasione di bruschi aumenti pressori intraddominali.

Le tecniche chinesiterapiche si basano sull’utilizzo elettivo del muscolo pubococcigeo, dotato di una contrazione sinergica e quella dello sfintere striato uretrale. Il programma terapeutico mira al ripristino degli automatismi addominoperineali attraverso la presa di coscienza della muscolatura perineale, l’eliminazione di ogni co-contrazione muscolare sinergica all’attività perineale, agli esercizi di rinforzo perineale selettivo fino al training volto all’automatizzazione dell’attività perineale durante gli atti della vita quotidiana. L’indicazione principale è rappresentata dall’inefficienza perineale pura o associata ad incontinenza urinaria e/o al prolasso genitale.

Biofeedback

Il biofeedback è una ginnastica attiva che aiuta a riconoscere ed a contrarre correttamente la muscolatura del pavimento pelvico, abitualmente usata. Prevede gli stessi esercizi di contrazione perinale ma si avvale di un computer che trasforma l’attività muscolare (rilevata attraverso una sonda vaginale o anale) in segnali visivi o sonori. La donna è distesa su un lettino, si introduce una sonda vaginale o anale e vengono applicate sull’addome delle placchette autoadesive. Sul monitor la paziente vede il grafico del proprio lavoro muscolare poiché ad ogni contrazione corrisponde un tracciato che ne indica l’intensità e la durata mentre un secondo grafico avverte se si stanno utilizzando i muscoli addominali, ossia quelli non corretti.

Questo tipo di terapia rappresenta una modalità per influenzare eventi fisiologici inconscio sfuggiti ai meccanismi di controllo in seguito ad eventi patologici. Nel caso specifico della rieducazione perineale il biofeedback permette la presa di coscienza del complesso vescico-uretro-perinealetramite una retro informazione istantanea degli eventi detrusorialie dell’attività muscolo-perineale, permettendo nel contempo una verifica del trattamento in atto. E’ indicato nel trattamento di varie condizioni cliniche associate all’incontinenza: deficitaria presa di coscienza della muscolatura perineale, presenza di co-contrazioni sinergiche agoniste e/o antagoniste, inversione del comando perineale, ipovalidità perineale.

Elettrostimolazione perineale

L’ elettrostimolazione perineale è una stimolazione passiva che, oltre a favorirla presa di coscienza, stimola i muscoli del pavimento pelvico. E’ praticata mediante una sonda vaginale o anale munita di elettrodi superficiali, che conducono una corrente elettrica continua assolutamente indolore. Tale sonda emette impulsi elettrici di intensità modulata sulla singola paziente e sotto diretto controllo del terapista. L’elettrostimolazione può alleviare l’eventuale dolore delle cicatrici episiotomia durante i rapporti sessuali: la cicatrice è toccata da un puntale attraverso  il quale passa corrente continua antalgica che toglie il dolore e rilascia questo tratto muscolare dando così la possibilità di una normale ripresa dei rapporti sessuali.

La stimolazione elettrica intravaginale esercita effetti positivi sia sul meccanismo di chiusura uretrale che sull’inibizione detrusoriale.