Il diabete e le alterazioni del metabolismo glucidico in gravidanza possono essere preesistenti alla gravidanza (diabete pregravidico:  diabete tipo 1-2,  ridotta tolleranza glucidica) o comparire in gravidanza.  Le alterazioni del metabolismo glucidico preesistenti alla gravidanza influenzano lo sviluppo degli organi del feto  (organogenesi) e si associano pertanto ad un’elevata incidenza di malformazioni neonatali e mortalità perinatale. Le forme ad insorgenza in gravidanza, ad organogenesi ormai avvenuta, alterano invece la crescita fetale.  In entrambi i casi sono frequenti anche le complicanze di tipo ostetrico. La riduzione della morbilità materno-fetale si ottiene attraverso un’attenta programmazione della gravidanza per il diabete pregravidico e una precoce identificazione del diabete gestazionale. Il trattamento del diabete in gravidanza deve essere intensivo per il raggiungimento di valori glicemici prossimi alla “normoglicemia”.

1. DIABETE PREGRAVIDICO – la presenza del diabete mellito condiziona l’esito della gravidanza (malformazioni congenite, mortalità e morbilità fetale) e parimenti la gravidanza può influenzare negativamente l’evoluzione delle complicanze microangiopatiche (retinopatia e nefropatia diabetica).

Effetti del diabete sulla gravidanza – Le malformazioni congenite costituiscono al momento la principale causa di mortalità perinatale, hanno un’incidenza doppia rispetto alla popolazione generale  e sono strettamente correlate al controllo metabolico delle prime settimane di gestazione. Le malformazioni congenite sono a carico del sistema nervoso centrale (sindrome di regressione caudale, anencefalia, encefalocele), dell’apparato cardiocircolatorio (tetralogia di Fallot, valvulopatie), dell’apparato  scheletrico (agenesia vertebrale) e di quello genito-urinario (stenosi del giunto pieloureterale, ureterocele). Le malformazioni congenite sono attualmente la prima causa di mortalità perinatale; altre cause sono la sindrome da distress respiratorio, la cardiopatia ipertrofica fetale e la morte intrauterina senza cause apparenti.  La mortalità perinatale intra ed extrauterina aumenta progressivamente dopo la 36 settimana di gestazione, specialmente in pazienti diabetiche con cattivo controllo metabolico (macrosomia fetale, complicanze vascolari, chetoacidosi e preeclampsia, tutte condizioni che comportano una riduzione del flusso placentare). Oltre ad un aumentato rischio per malformazioni congenite e mortalità neonatale, il neonato da madre diabetica presenta un’elevata morbilità, caratterizzata da ipoglicemia  (glicemia <35 mg/dl nei neonati a termine; <25 mg/dl in quelli pretermine), ipocalcemia (calcemia <7 mg/dl), iperbilirubinemia (bilirubina totale >13 mg/dl), poliglobulia (ematocrito capillare >75%, venoso >64%), distress respiratorio, alterazione della crescita fetale (microsomia, macrosomia, distocia di spalla).  La gravidanza della donna diabetica presenta un maggiore rischio di complicanze mediche (legate al diabete e non) ed ostetriche, più frequenti nelle donne in controllo metabolico non soddisfacente. Oltre alle complicanze metaboliche (ipoglicemia, chetoacidosi) la donna diabetica presenta un rischio maggiore di infezioni, pre-eclampsia, polidramnios ed è più esposta agli aborti spontanei, ai tagli cesarei e al parto pretermine.  Gli effetti che la gravidanza esercita sulla malattia diabetica riguardano l’evoluzione e lo sviluppo delle complicanze: retinopatia, nefropatia e neuropatia diabetica.

–          Retinopatia diabetica – La gravidanza non sviluppa la retinopatia diabetica quando questa non è presente prima del concepimento, anche se durante la stessa possono comparire delle lesioni retiniche (microaneurismi, microemorragie, ecc.) che il più delle volte regrediscono spontaneamente nel post-partum. La presenza della retinopatia “background” all’inizio della gestazione, raramente comporta l’evoluzione verso la forma proliferante. Nelle pazienti con forme proliferanti già al momento del concepimento, il rischio di progressione verso forme più severe è molto alto. In tali pazienti si deve perciò effettuare laser-terapia all’inizio della gestazione o al momento della comparsa delle lesioni proliferative. I fattori di rischio che contribuiscono alla progressione della retinopatia in gravidanza sono la durata del diabete, il controllo metabolico non soddisfacente prima e durante la gravidanza, la rapida normalizzazione dei valori glicemici, il grado di retinopatia all’inizio della gravidanza, l’ipertensione arteriosa, la nefropatia diabetica, il fumo.

–          Nefropatia diabetica – La presenza di nefropatia diabetica conclamata, specie se associata ad ipertensione arteriosa, influenza negativamente l’evoluzione della gravidanza diabetica, aumentando ulteriormente il rischio di malformazioni congenite, ritardi di crescita intrauterina, morti perinatali, parti pretermine.  Per l’elevato rischio di complicanze materne (insufficienza renale durante o dopo la gravidanza, preeclampsia, malattie cardiovascolari) la gravidanza deve essere sconsigliata quando la creatininemia è >3 mg/dl e la clearance della creatinina <30 ml/min. Le donne con nefropatia iniziale (microalbuminuriche) presentano in gravidanza un’escrezione urinaria maggiore rispetto a quella fisiologica il che il più delle volte ritorna normale nel post-partum. Fattori di rischio che contribuiscono alla progressione della nefropatia in gravidanza sono: lo stadio iniziale della nefropatia, l’ipertensione arteriosa, il controllo glicemico non soddisfacente, una dieta ad elevato contenuto proteico.

–          Neuropatia diabetica – È poco frequente nell’intervallo d’età delle pazienti diabetiche gravide con breve durata di malattia diabetica.

Programmazione della gravidanza

Un’attenta e meticolosa programmazione della gravidanza permette di ridurre sensibilmente il rischio di morbilità materno-fetale legato al diabete. Nella donna diabetica, pertanto, la gravidanza non dovrebbe mai essere una sorpresa, ma al contrario coincidere con l’ottimizzazione del  controllo metabolico e stabilizzazione delle complicanze croniche. Il programma di educazione e informazione per la gravidanza dovrebbe iniziare già alcuni mesi prima del concepimento e proseguire per tutta la durata della gestazione.  Un attento programma pre-concepimento deve partire dall’educazione della paziente e del partner, finalizzata a valutare la correttezza dell’autocontrollo glicemico domiciliare, della terapia insulinica e la capacità di riconoscere e trattare le ipoglicemie. Rappresentano una controindicazione alla gravidanza le seguenti condizioni: malattia ischemica coronarica, retinopatia in fase attiva non trattata, ipertensione arteriosa grave, insufficienza renale.

Monitoraggio del diabete in gravidanza

Il diabete in gravidanza deve essere attentamente monitorato, mediante frequenti controlli domiciliari (autocontrollo glicemico) e ambulatoriali finalizzati alla valutazione del  controllo metabolico, del programma dietetico e terapeutico e dello studio delle complicanze. Il goal rappresenta il  raggiungimento della “normo-glicemia” ( glicemia a digiuno e post-prandiale inferiori rispettivamente a 90 e 120 mg/dl).

2. DIABETE GESTAZIONALE

Il diabete gestazionale, definito come “intolleranza ai carboidrati di gravità variabile ad insorgenza o primo riscontro in corso di gravidanza” è tra le più frequenti complicanze della gravidanza.  Se non riconosciuto ed adeguatamente trattato è ancora associato ad una elevata morbilità materno-fetale, legata soprattutto all’eccessiva crescita del feto. Infatti, sono frequenti i neonati in sovrappeso (macrosomia), i parti pretermine, i tagli cesarei associati a questa patologia.  L’identificazione di donne con diabete gestazionale consente, inoltre, di individuare una popolazione ad elevato rischio per lo sviluppo del diabete mellito tipo 2 negli anni successivi.

Epidemiologia e fattori di rischio

È una patologia ad elevata frequenza, complica il 3-10% delle gravidanze, mostrando una sensibile variabilità in relazione alle diverse razze ed etnie esaminate.  In Italia la sua prevalenza è stimata intorno al 5-6%.  Fattori di rischio per il diabete gestazionale sono:

• familiarità positiva per diabete (parenti di primo grado)

• età >35 anni

• obesità pregravidica (BMI >28 Kg/m)

• diabete gestazionale nelle precedenti gravidanze

• precedenti parti di feti macrosomici (>4000 g)

• eventi ostetrici avversi  (abortività ripetuta, polidramnios, gestosi)

• eccessivo incremento ponderale nella gravidanza in corso

• crescita fetale accelerata o dismorfica

Complicanze materno-fetali

La gravidanza complicata da diabete si associa ad un’elevata morbilità materno-fetale. Tra quelle materne bisogna annoverare l’ipertensione arteriosa. Studi recenti sembrano, infatti, suggerire un’associazione tra ipertensione, insulino-resistenza ed intolleranza ai carboidrati e tendono ad inquadrare l’ipertensione gestazionale come una forma latente d’ipertensione essenziale resa manifesta dalla gravidanza. Il rischio di parto pretermine è assai elevato, sia nella forma spontanea che in quella indotta. Nei casi con scarso compenso glicemico, la sua incidenza può raggiungere il 30% circa, quindi 3-4 volte superiore alla norma. Nei casi di buon compenso glicemico la sua incidenza è di poco superiore alla norma. Altre possibili complicanze ostetriche correlate alla macrosomia sono la maggiore durata del periodo dilatante e del periodo espulsivo, atonia uterina, emorragia, maggiore incidenza di tagli cesarei.  L’insorgenza del diabete nel corso della gravidanza, ad organogenesi ormai avvenuta, interferisce principalmente con l’alterazione della crescita fetale, dovuta all’alterato passaggio transplacentare di nutrienti che determina, a livello fetale, un eccessivo sviluppo dei tessuti insulino-sensibili (tessuto adiposo, muscolare scheletrico e miocardico, epatico, isolotti di Langherans a livello del pancreas) e una crescita fetale accelerata (macrosomia,  definita come peso alla nascita > a 4000 gr o, più correttamente, come peso alla nascita superiore al 90° percentile per l’età gestazionale).  Altra grave complicanza dell’iperglicemia materna e possibile causa di morte eudouterina (MEF) è la cardiopatia ipertrofica fetale.

Tra le complicanze metaboliche che interessano il neonato da madre diabetica, l’ipoglicemia è certamente la più frequente.  Il principale fattore determinante è sempre l’iperglicemia materna che porta alla nascita di un feto iperinsulinemico  a cui viene a mancare l’apporto materno di glucosio una volta tagliato il cordone ombelicale. Si manifesta in genere nelle prime ore di vita in maniera asintomatica o con sintomi spesso aspecifici quali letargia, agitazione, spasmi delle estremità, turbe respiratorie e, in casi estremi, crisi epilettiche. Nei neonati da madre diabetica possono riscontrarsi inoltre  disordini del metabolismo del calcio caratterizzati da ipocalcemia e frequente è la presenza di ittero.

Trattamento del diabete in gravidanza

Il trattamento del diabete in gravidanza deve essere finalizzato al raggiungimento dei valori glicemici prossimi alla “normoglicemia” per prevenire sia le alterazioni morfologiche tipiche del diabete pregravidico che quelle antropometriche associate al diabete gestazionale. Cardini  del trattamento sono la terapia dietetica e quella insulinica.

Follow-up del diabete gestazionale

L’importanza del diabete gestazionale per la futura salute della madre è rivestita dall’aumentato rischio di sviluppare diabete negli anni successivi. La sua comparsa rappresenta una condizione ad elevato rischio per il successivo sviluppo di diabete mellito tipo 2. Il diabete gestazionale sembra essere, infatti, la prima manifestazione di un diabete di tipo 2 materno. Sono maggiormente a rischio di sviluppare il diabete donne che hanno avuto una diagnosi precoce di diabete gestazionale, con valori glicemici particolarmente elevati e che hanno fatto uso di insulina in gravidanza. L’obesità e/o l’aumento ponderale, la sedentarietà, le cattive abitudini alimentari negli anni successivi al parto, possono incrementare il rischio per lo sviluppo del diabete.  Per prevenire l’evoluzione verso il diabete è necessario che lo stato metabolico sia attentamente monitorato nel post-partum e quindi con un test da carico glucidico (75 grammi) da eseguirsi dopo due mesi dal parto e, successivamente ogni uno-due anni.