LA RISERVA OVARICA

Ad oggi non esistono indici universalmente riconosciuti di fertilità ovulatoria; è però possibile ottenere informazioni, con buona approssimazione, sulla riserva ovarica cioè il probabile stato di fertilità e sulla previsione di risposta ai trattamenti farmacologici di stimolazione dell’ovulazione.
Per riserva ovarica si intende il patrimonio follicolare, e quindi ovocitario, presente in un determinato momento della vita di una donna. Essa esprime due aspetti strettamente correlati:
• La quantità ovocitaria cioè il numero di follicoli presenti nell’ovaio. Questo parametro è correlato alla durata della vita riproduttiva e determina l’età nella quale una donna entrerà in menopausa a causa dell’esaurimento follicolare. Donne della stessa età hanno un patrimonio follicolare differente e questo giustifica la grande variabilità del range di normalità della menopausa che si estende per un periodo di circa 18aa dai 40 a 58 aa di età.
• La qualità ovocitaria, parametro quest’ultimo correlato alla fertilità e di più difficile valutazione. Secondo la cosiddetta teoria della ‘linea di produzione’ di Henderson e Edwards (1968) la qualità ovocitaria sarebbe stabilità nel corso della vita fetale e gli ovociti geneticamente e strutturalmente più stabili verrebbero resi disponibili nei primi anni di vita riproduttiva mentre quelli di bassa qualità verrebbero usati prevalentemente nel corso degli ultimi anni riproduttivi. Ne consegue che l’invecchiamento femminile è correlato ad una progressiva difficoltà a concepire.
Gli ovociti si formano solo durante la vita fetale. Alla 20° settimane il numero dei follicoli si è già costituito (6-7.000.000 di follicoli primordiali) ed inizia un lento ma inesorabile progressivo esaurimento che porta alla nascita ad un numero di follicoli primordiali pari a circa 700.000 – 1.000.000 • Nella donna adulta il tasso di consumo di follicoli non è costante ma accelera con l’età: già solo a 30aa residua nelle ovaie il 12% del patrimonio follicolare presente alla nascita ed a 40aa tale percentuale si abbatte a circa il 3%.
Il patrimonio follicolare potrebbe essere notevolmente ridotto anche in donne più giovani in caso di patologie concomitanti, ad esempio in caso di pregressa asportazione di tessuto ovarico (asportazione di cisti ovariche, endometriomi, neoplasie borderline, cisti dermoidi) oppure in pazienti con familiarità per menopausa precoce od ancora in caso di precedente radioterapia pelvica o chemioterapia. In queste ed altre condizioni, che possono essere responsabili di una ridotta fertilità ovarica, è opportuno valutare tempestivamente la riserva ovarica di una donna, al fine di offrire risposte diagnostiche adeguate ed altrettanto adeguati trattamenti terapeutici.
Diversi sono i settori dell’ostetricia e della ginecologia che possono beneficiare della valutazione della riserva ovarica. Di particolare interesse è il suo impiego in campo chirurgico ed oncologico. Nello specifico, è buona norma indagare la riserva ovarica di una donna in cerca di prole prima di sottoporla a chirurgia ovarica, con lo scopo di valutare il suo stato di fertilità e per non incorrere nel rischio di ridurre drasticamente la sua capacità riproduttiva. Anche in campo oncologico è opportuno considerare questi aspetti poiché, se i tempi lo permettono, potrebbe essere presa in considerazione l’opportunità di preservare la fertilità di quella donna, tramite il congelamento di ovociti da eseguirsi unicamente prima di chemio e/o radioterapia.
Nelle coppie infertili, invece, la valutazione della riserva ovarica dovrebbe essere sempre eseguita quando la donna ha più di 38 anni di età, indipendentemente dalla qualità dei suoi cicli mestruali poiché i tempi di intervento, la scelta delle tecniche di fecondazione assistita e dei trattamenti farmacologici potrebbero essere diversi a seconda del tipo di risposta ottenuta, permettendo così di privilegiare la personalizzazione dei trattamenti stessi.
Attualmente la riserva ovarica viene valutata tramite:
• Dosaggio dei livelli basali di FSH (da eseguire tra 2°-5° giornata del ciclo mestruale)
• Dosaggio dei livelli di ormone anti-mülleriano (AMH)
• Conta dei follicoli antrali e calcolo del volume ovarico ovaia nei primi giorni del ciclo mestruale (2°-5° giornata)

Dosaggio dell’ormone follicolo-stimolante (FSH)
L’FSH e l’LH (ormone luteinizzante) sono prodotti dalla ghiandola ipofisaria che si trova alla base del cranio, dietro la radice del naso. La loro funzione è quella di indurre lo sviluppo e la maturazione dei follicoli ovarici.
Quando l’ovaio risponde correttamente allo stimolo con un adeguato reclutamento e sviluppo follicolare, la concentrazione ematica del FSH nei primi giorni di ciclo sarà nella norma; se invece l’ovaio non produce follicoli (a causa, ad esempio, di una riduzione della sua riserva) il valore di FSH risulterà aumentato. Poiché la produzione di questo ormone varia nelle diverse fasi del ciclo ovarico, l’unico momento utile per valutarne i suoi livelli basali è tra il 2° ed il 5° giorno del ciclo mestruale.
Oltre che variare nelle diverse fasi del ciclo ovarico, le concentrazioni nel sangue di questo ormone variano anche fra un ciclo mestruale e l’altro. Quindi, seppur con i limiti legati alle sue variazioni mensili, un valore aumentato di FSH suggerisce una possibile riduzione della riserva ovarica e quindi la necessità di ulteriori approfondimenti.

Dosaggio dell’ormone ormone anti-Mülleriano (AMH)

Il dosaggio dell’ormone anti Mulleriano (AMH o MIS Mullerian Inhibiting Substance) è certamente il più innovativo test diagnostico nella valutazione della riserva funzionale ovarica. Si tratta di una glicoproteina codificata nel braccio corto del cromosoma 19 responsabile della regressione dei dotti di Muller nei feti di sesso maschile. Nell’adulto l’AMH è prodotto nel maschio nelle cellule del Sertoli e nella femmina nelle cellule della granulosa. Nella donna i livelli ematici di AMH sono estremamente bassi alla nascita per poi aumentare dopo la pubertà, esso infatti è prodotto dalle cellule della granulosa dei follicoli antrali prima del fenomeno della dominanza; l’AMH blocca lo sviluppo dei follicoli primordiali e preantrali ed è quindi classificabile come uno dei pochi fattori di regolazione negativa dell’ovulazione inoltre non è prodotto dai follicoli atresici e la sua sintesi è bloccata sia dall’FSH che dai livelli di estradiolo e progesterone.

L’AMH, a differenza degli altri indici ormonali di riserva ovarica, non subisce variazioni di rilievo nelle varie fasi del ciclo e ciò è dovuto verosimilmente alla crescita continua dei follicoli preantrali. I livelli di AMH decrementano progressivamente con la riduzione del numero dei follicoli preantrali sino a diventare indosabili in menopausa così come in caso di ovariectomia bilaterale. La riduzione dei suoi livelli in una fase di deplezione ovarica iniziale consente un’aumento del reclutamento costante dei follicoli.
In questa fase l’inibina e l’FSH restano ancora stabili per modificarsi solo successivamente con la netta riduzione dei follicoli antrali e preantrali. Pertanto l’AMH presenta un andamento nel tempo lineare e correlato con il numero di follicoli preantrali ed appare un indice più precoce ed affidabile rispetto ai tradizionali markers ( età, conta follicoli antrali, volume ovarico, FSH ed E2 al 2-5 giorno del ciclo) per la valutazione sia quantitativa che qualitativa della riserva ovarica.

Un ulteriore ruolo dell’AMH è quello di costituire un fattore di valutazione prima di approntare un ciclo di fecondazione medicalmente assistita, recenti evidenze infatti dimostrano come i livelli di AMH nelle donne con buona risposta all’induzione con FSH siano più alti di quelli di donne con scarsa risposta, nonché che i valori pre induzione dell’AMH siano maggiormente predittivi degli altri indici solitamente utilizzati per valutare la risposta in un ciclo di stimolazione ovarica.
Infine l’AMH può essere utilizzato per meglio valutare la policistosi ovarica, infatti le donne con PCOS hanno aumentati livelli di AMH e da alcuni autori è stato ipotizzato un suo ruolo nella patogenesi dell’anovulazione PCOS correlata forse per un’azione paracrina dell’AMH stesso cha da un lato blocchi il reclutamento follicolare e dall’altro riduca la responsività dei follicoli preantrali e antrali all’FSH.

Conta dei follicoli antrali e calcolo del volume ovarico
E’ un’indagine ecografica transvaginale che rappresenta un ottimo indice per la valutazione della riserva ovarica. Deve essere eseguita nei primi giorni del ciclo mestruale (dal 3° al 5° giorno) quando è possibile osservare i follicoli denominati antrali (sono follicoli di diametro compreso tra i 2 e i 6 mm). Pur in assenza di un accordo sui valori soglia, in condizioni di buona fertilità si osservano in genere almeno 7 follicoli antrali ed ottime chance riproduttive con conteggi follicolari maggiori di 12. Per quanto concerne il volume ovarico, viene considerato ottimale quando attorno ai 6-7 cm3.

La coagulazione è un processo fisiologico normale ed essenziale per il nostro organismo perché consente di fermare l’emorragia o curare le ferite. Il processo di coagulazione però non è uguale per tutti: ognuno di noi coagula secondo i codici ereditati dai propri genitori; alcuni ereditano un sangue che coagula “troppo”, altri un sangue che coagula meno del dovuto. Ma alcuni fattori, come il sovrappeso, il fumo, il diabete, il colesterolo alto, terapie ormonali e la gravidanza, possono interferire con questo processo, confondendo il sangue e facendolo coagulare in modo improprio. Altre situazioni che aumentano il rischio di trombosi sono gli interventi chirurgici, l’allettamento prolungato per una malattia infiammatoria grave soprattutto se febbrile, le fratture degli arti e addirittura un lungo volo aereo in posizione scomoda. Il rischio aumenta in funzione di quanti fattori predisponenti sono presenti: maggiore è il numero dei fattori concomitanti, maggiore è il rischio. I trombi si possono formare ovunque, nelle vene delle gambe, delle braccia, del cervello, delle ovaie o dell’intestino. Un trombo può sciogliersi spontaneamente, ma può anche estendersi all’interno della vena risalendo verso il cuore, può frammentarsi e liberare nel sangue emboli.
Il timore di potere incorrere in una trombosi a seguito dell’assunzione della pillola è comune a tutte le donne che ne fanno uso. Tutte le pillole anticoncezionali, così come tutte le terapie a base di ormoni (ad esempio la terapia sostitutiva della menopausa o HRT o TOS), possono aumentare la tendenza del sangue a coagulare e quindi la probabilità che si formi un trombo, ma non per tutti i farmaci il rischio è il medesimo infatti, e gli studi lo dimostrano, di grande rilevanza è il tipo di principio attivo del progestinico. Ai contraccettivi a base di levonogestrel, norgestimato e noretisterone sono infatti associati i più bassi pericoli (in questo gruppo farmacologico si sono registrati tra i 5 e i 7 episodi di TEV ogni 10 mila donne) mentre le percentuali aumentano in caso di progestinici con etonogestrel e norgestromina (dai 6 ai 12 casi) con picchi più alti fra le pillole contenenti gestodene, desogestrel e drospirenone (dai 9 ai 12 eventi). Per i restanti contraccettivi oggi in commercio (clormadinone, dienogest e nomegestrolo) i dati disponibili in letteratura non sono sufficienti per esprimere un eventuale rischio effettivo o possibile.
Dunque, le evidenze scientifiche emerse sul rischio contenuto di sviluppare una trombosi da contraccettivo non indicano la necessità di sospensione in donne che ne fanno uso e che non hanno particolari problemi di salute. Resta tuttavia inteso che anche in buone condizioni di salute, la donna deve discutere con il proprio ginecologo la tipologia di pillola più opportuna al proprio profilo individuale. Anche in assenza di condizioni predisponenti/favorenti in caso di assunzione abituale della pillola, è bene fare attenzione ad alcuni campanelli di allarme, precursori della Trombosi venosa: forti dolori e/o gonfiore alle gambe, un improvviso o immotivato affanno, respirazione accelerata o comparsa di tosse, dolori al petto e una debolezza localizzata alle gambe, alle braccia o al volto. Alla manifestazione di queste sintomatologie è importante rivolgersi subito al proprio medico per una ridefinizione della tipologia, dosaggio e/o sospensione della pillola. Inutile dire che prima di iniziare una terapia estroprogestinica è indispensabile una valutazione clinica ed umorale per escludere la presenza di fattori che ne sconsiglino l’assunzione a priori; oggi è possibile escludere una predisposizione genetica ad una anomala coagulazione del sangue con test assolutamente indolori (screening trombofilia su tampone buccale).

Con il termine ciclo mestruale si intende il periodo che intercorre tra l’inizio di una mestruazione e l’inizio della successiva (25-35gg) anche se frequentemente ed erroneamente, nel linguaggio comune, il termine viene utilizzato per indicare la mestruazione, ovvero la ciclica perdita di sangue (3-7-gg). Ogni 28 giorni circa l’endometrio (che è il tessuto che tappezza internamente la cavità uterina), per fattori ormonali si sfalda (ossia si stacca) e, insieme al sangue che si libera dai vasi sottostanti, viene eliminato all’esterno del corpo. Questa perdita di sangue misto a frustoli di endometrio costituisce la mestruazione. La regolarità del ciclo mestruale (durata normale da 25 a 36 giorni, in media 28) è legata ad un sofisticato controllo ormonale che verte su tre strutture: l’ipotalamo, l’ipofisi e le ovaie.
L’ipotalamo è una piccola parte del cervello umano che svolge un ruolo determinante nel controllare l’attività dell’ipofisi, tramite il rilascio di sostanze dette fattori di rilascio. Per quanto riguarda il ciclo mestruale di fondamentale importanza è il cosiddetto GnRH (fattore di rilascio delle gonadotropine) che “comunica all’ipofisi” gli “ordini da impartire” alle ovaie.
L’ipofisi è una piccola ghiandola contenuta nella scatola cranica al di sotto degli emisferi cerebrali. Produce degli ormoni in grado di comandare l’attività di tutte le ghiandole a secrezione interna del corpo umano (ovaie, surreni, tiroide, ecc.).
L’ ormone è una sostanza chimica, prodotta da ghiandole a secrezione interna, che viene riversata nel sangue e agisce a distanza dalla ghiandola che lo ha prodotto influenzando e comandando l’attività funzionale di organi e tessuti. In termini semplicistici, possiamo dire che l’ipofisi produce due ormoni, denominati FSH ed LH (detti anche gonadotropine) che sono in grado di comandare completamente l’attività dell’ovaio. L’ipofisi riceve l’“ordine” di produrre LH ed FSH direttamente dall’ipotalamo tramite il cosiddetto fattore di rilascio delle gonadotropine (GnRH). La produzione ipotalamica del GnRH è ciclica, per tanto anche quella delle gonadotropine ipofisarie (LH ed FSH) avrà tale caratteristica; l’attività dell’ovaio, che dipende dalla secrezione delle gonadotropine, sarà anch’essa ciclica.
L’ovaio è una ghiandola a secrezione interna che viene comandata totalmente dagli “ordini” dell’ipofisi tramite i già citati ormoni LH ed FSH. L’ovaio, o meglio le due ovaie, si trovano nella cavità pelvica. Le sue funzioni sono la produzione di ormoni e la maturazione degli ovociti.
– Produzione ormonale
L’ovaio in risposta ai comandi ipofisari produce molti ormoni fra cui i più importanti sono l’estradiolo ed il progesterone. L’estradiolo predomina nella prima parte del ciclo mestruale mentre il progesterone nella seconda parte. L’estradiolo (che appartiene alla categoria degli estrogeni) è un ormone femminilizzante che determina lo sviluppo delle tipiche caratteristiche del sesso femminile (sviluppo dei genitali in senso femminile, sviluppo delle mammelle ecc.). Il progesterone ha invece una funzione importante nella protezione dell’endometrio dagli effetti degli estrogeni; ha inoltre un ruolo determinante nelle prime fasi della gravidanza (impianto embrionale).
– Maturazione degli ovociti
Gli ovociti sono le cellule germinali femminili. Si trovano nell’ovaio fin dalla vita intrauterina ed ogni mese uno solo di loro riesce ad arrivare a maturazione. E’ rara ma non impossibile la maturazione in contemporanea di due o più ovociti. La maturazione di un ovocita avviene nei primi 13-14 giorni circa del ciclo mestruale. Ogni ovocita, all’interno dell’ovaio, è contenuto in una particolare struttura detta follicolo. Una volta che, sotto stimoli ormonali, un ovocita giunge a maturazione, il follicolo si rompe e libera all’esterno dell’ovaio l’ovocita che ha al suo interno (ovulazione) (attorno al 14° giorno del ciclo mestruale).

La ciclicità mestruale
Il primo giorno del ciclo mestruale si definisce come il primo giorno della mestruazione. Da questo giorno in poi si ha un progressivo aumento nel sangue dei livelli di estradiolo (prodotto dall’ovaio). Questi livelli determinano un progressivo ispessimento dell’endometrio. Intorno al 14° giorno del ciclo, un brusco aumento dell’LH ipofisario (“picco dell’LH”) determina lo scoppio del follicolo (“ovulazione”) con liberazione dell’ovocita nella cavità addominale; l’ovocita viene successivamente recuperato dalla tuba all’interno della quale sarà disponibile per l’incontro con gli spermatozoi. Subito dopo l’ovulazione (in media il 14° giorno del ciclo), ciò che resta del follicolo “scoppiato” si trasforma in una ghiandola chiamata “corpo luteo”. Il corpo luteo produce progesterone, un ormone necessario per le prime fasi di una eventuale gravidanza e a livello endometriale provoca un ulteriore ispessimento della mucosa.
Intorno al 24 giorno del ciclo, a causa di un esaurimento funzionale del corpo luteo, si ha una rapida caduta dei livelli di progesterone. Questa repentina diminuzione del livello ormonale innesca i fenomeni che porteranno allo sfaldamento dell’endometrio ossia alla mestruazione.

Parametri di normalità del ciclo mestruale
Ritmo                                   28 giorni (25-36 giorni)
Mestruazione                       durata 3-7 giorni
perdita ematica                    28-80 ml

Alterazioni del ciclo mestruale
Ritmo inferiore a 25 giorni                                                polimenorrea
Ritmo superiore a 36 giorni                                               oligomenorrea
Assenza della mestruazione per almeno 3 mesi                 amenorrea
Perdita ematica mestruale minore di 20 ml                       ipomenorrea
Perdita ematica mestruale maggiore di 80 ml                   ipermenorrea
Mestruazione molto abbondante e/o di durata
superiore alla norma                                                         menorragia
Mestruazione molto abbondante che si prolunga
anche nel periodo intermestruale                                      menometrorragia
Perdita ematica abbondante che compare nel
periodo intermestruale                                                      metrorragia

* si parla comunemente di spotting se la perdita ematica intermestruale è di scarsa entità.

Alterazioni del ciclo mestruale
Mestruazioni che vengono in anticipo (polimenorrea)
Una mestruazione che si presenta con un anticipo di almeno 3 giorni è una alterazione relativamente comune. Se il fenomeno è isolato e quindi non si ripete nei cicli successivi, non deve destare troppa preoccupazione. Fattori quali stanchezza e stress possono avere un ruolo determinante. Diverso il caso in cui il problema tende a ripresentarsi. In questo caso è indicata l’esecuzione di dosaggi ormonali per rilevare eventuali alterazioni dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio. Frequentemente il problema è legato ad una “insufficienza luteale” ovvero ad una inadeguata produzione di progesterone da parte dell’ovaio nella seconda parte del ciclo mestruale. Altre possibili cause possono essere iperprolattinemia, alterazioni tiroidee ecc.

Mestruazioni  in ritardo (oligomenorrea)
Un ritardo mestruale è una evenienza frequente per una donna. Se il ritardo rimane un caso isolato non ci sono particolari problemi (salvo escludere una gravidanza). Se il ritardo tende a ripresentarsi bisogna eseguire degli accertamenti fra cui dosaggi ormonali, ecografia pelvica ed eventuali altri esami in base al sospetto clinico. Una delle cause possibili di oligomenorrea può essere una aumentata produzione di ormoni androgeni (testosterone, DHEAS, delta4 androstenedione, 17 idrossi progesterone) da parte dell’ovaio e/o del surrene. Più rari gli iperandrogenismi surrenalici dovuti a deficit della funzione surrenalica su base ereditaria (si escludono con il “test all’ACTH”).
Alterazioni ipotalamiche (derivanti da stress fisici o psichici, anoressia nervosa, bulimia, raramente lesioni organiche) possono portare ad oligomenorrea ed alle volte alla amenorrea (assenza completa del flusso mestruale per almeno 3 mesi). L’iperprolattinemia si associa spesso ad oligomenorrea, anche se alle volte può determinare, il suo opposto ovvero una polimenorrea.
Anche alterazioni ipofisarie (adenomi, insufficienza funzionale ecc.) possono essere qualche volta le cause di una oligomenorrea.

Assenza di mestruazioni (amenorrea)
Un ritardo mestruale che si protrae per almeno 3 mesi si definisce amenorrea. Una volta esclusa una gravidanza andranno indagate le possibili cause di oligomenorrea, a cui possiamo aggiungere la menopausa precoce, la sindrome di Asherman (amenorrea insorta generalmente dopo raschiamenti, a causa di “cicatrici” -sinechie o aderenze- che “incollano” tra loro le pareti uterine), ed altre più rare sindromi.

Mestruazioni troppo abbondanti (ipermenorrea)
Una mestruazione abbondante è una eventualità relativamente frequente nella storia mestruale della donna. Il ripetersi di mestruazioni abbondanti va invece indagato e trattato in quanto le cause possono essere molteplici ed il ripetersi del fenomeno può portare ad una carenza di ferro con conseguente anemia. Fra le possibili cause la presenza di polipi all’interno dell’utero (polipi endometriali), la presenza di fibromi uterini, alterazioni dell’endometrio.

Mestruazioni troppo scarse (ipomenorrea)
Un flusso mestruale di scarsa quantità può capitare e non deve necessariamente allarmare; spesso, alla base del problema, possono esserci stress o stanchezza. Se il fenomeno si ripresenta è consigliabile mettere in atto accertamenti diagnostici fra cui dosaggi ormonali, ecografia pelvica ed eventuali altri esami in relazione al sospetto clinico.  Fra le varie cause che determinano il ripetersi del fenomeno possono esserci alterazioni della secrezione ormonale, da parte dell’ovaio o di altre ghiandole endocrine, che vanno correttamente identificate e trattate.

Mestruazioni emorragiche (menorragia, menometrorragia) ed  emorragie intermestruali (metrorragia)
Una mestruazione con carattere di emorragia, oppure una emorragia intermestruale (nel periodo tra una mestruazione e l’altra), andranno tempestivamente trattate con farmaci adeguati (ormoni, farmaci pro-coagulanti ecc.). Indispensabile in questi casi l’esecuzione di accertamenti diagnostici.

Perdite ematiche intermestruali (spotting)
Per spotting si intende una piccola perdita ematica che si verifica per uno o più giorni durante il ciclo mestruale (generalmente alla metà) non in relazione alle mestruazioni. Può essere dovuta ad una alterata stimolazione ormonale dell’endometrio. Se si presenta come fenomeno isolato non sono necessari accertamenti; se tende a ripresentarsi andranno eseguiti accertamenti fra cui visita ginecologica, ecografia pelvica e dosaggi ormonali.

Per contraccezione, definita anche come controllo delle nascite o controllo della fertilità, si intendono i metodi o i dispositivi utilizzati per prevenire la gravidanza. Esistono più tipi di farmaci e metodi contraccettivi. Esaminiamo i principali.

Contraccettivi ormonali
– Pillola
– Cerotto
– Anello vaginale
– Spirale medicata
– Impianti sottocutanei
Contraccettivi di barriera
– Diaframma
– Profilattico
Contraccettivi di interferenza
– Spirale
Metodi naturali
Coito interrotto, Ogino-Knaus, Temperatura basale, Billings, Sintotermico

CONTRACCETTIVI ORMONALI
La “pillola”
Quando si parla di pillola, si intende comunemente un’associazione farmacologica di due ormoni: l’Etinilestradiolo e un progestinico (nelle pillole in commercio sono 7 i possibili progestinici: Gestodene, Desogestrel, Levonorgestrel, Ciproterone acetato, Drospirenone, Noretisterone, Norgestrel). La differenza tra le varie pillole in commercio sta nel dosaggio dell’Etinilestradiolo (da 50 a 15 mcg), nel tipo di progestinico usato (ogni progestinico ha effetti leggermente diversi) e nel tipo di combinazione tra i due ormoni: esistono infatti pillole in cui il dosaggio dei due ormoni è fisso per tutti i giorni dell’assunzione (pillole “monofasiche”) ed altre in cui il dosaggio di uno o entrambi varia per due o tre volte a seconda dei giorni del ciclo (pillole bifasiche e trifasiche).
Si parla di pillole a basso dosaggio per quantitativi di etinilestradiolo uguali o inferiori a 30 mcg). Sono comunque di uso comune anche altre formulazioni a dosaggi lievemente maggiori che, in casi selezionati possono garantire ottimi risultati.
I vari progestinici, sopra citati, hanno effetti lievemente diversi
– nell’azione sull’endometrio (il tessuto che tappezza internamente l’utero) ovvero nella capacità di renderlo atrofico (una eccessiva atrofia può essere negativa specialmente in una donna giovane).
– nella azione androgenica che consta di effetti positivi (ad esempio aumento della libido) ma anche di effetti negativi (quali acne, irsutismo, aumento di peso, alterazioni del profilo lipidico specie del colesterolo).
L’effetto della pillola deve essere valutato caso per caso: una pillola perfetta per una paziente può essere scarsamente tollerata da un’altra.
L’azione anticoncezionale si basa su tre effetti: l’inibizione dell’ovulazione , l’alterazione del muco cervicale (il muco diventa denso rendendo difficoltoso il passaggio degli spermatozoi) e l’alterazione (la sua alterazione rende poco probabile l’impianto di un eventuale gravidanza).

Dal punto di vista generale sono infondati i “terrori” sugli effetti negativi della pillola. La pillola ha effetti benefici sulla mammella nel caso di mastopatia fibrocistica, riduce l’incidenza dei tumori ovarici (specialmente le pillole con almeno 30 mcg di Etinilestradiolo) non aumenta l’incidenza di altri tumori. L’unico aumento di rischio sarebbe per il tumore alla mammella quando l’uso della pillola viene iniziato in giovane età (inferiore ai 17anni) e continuato per almeno 8-10 anni consecutivi prima della prima gravidanza.
Il rischio di trombosi viene lievemente aumentato dall’uso della pillola anche se con le moderne pillole a basso dosaggio è un rischio contenuto; il rischio aumenta invece notevolmente associando all’uso della pillola il fumo di sigaretta; le utilizzatrici della “pillola” dovrebbero sospendere il fumo o ridurlo almeno il più possibile; importante inoltre un attento screening della coagulazione, prima di iniziare l’utilizzo del farmaco, al fine di identificare lievi anomalie (genetiche o costituzionali) che potrebbero aumentare il rischio. Sarà inoltre buona norma effettuare esami ematochimici di controllo annualmente per verificare eventuali effetti collaterali del trattamento.
Le moderne pillole hanno scarsi effetti sul metabolismo lipidico e scarsi effetti sul metabolismo degli zuccheri. Non riducono inoltre la fertilità e alla sospensione della terapia la donna è subito in grado di concepire (salvo che alla base non ci siano patologie ginecologiche pre-esistenti all’uso della pillola o insorte durante il trattamento). Si consiglia comunque, prima di cercare una gravidanza, di aspettare almeno un ciclo regolare, alla sospensione della pillola, per verificare la corretta ripresa dell’attività ovarica. Il primo ciclo potrebbe infatti presentare una scarsa produzione di progesterone. E’ inoltre consigliabile, prima di cercare una gravidanza, iniziare l’assunzione di acido folico, una sostanza chiave nella prevenzione di malformazioni fetali quali la spina bifida e l’anencefalia, dal momento che l’assunzione protratta della pillola potrebbe diminuire i livelli plasmatici di tale sostanza.

In alternativa all’assunzione orale di estro progestinici ma con analogo effetto contraccettivo esiste la possibilità di una somministrazione transdermica (il cerotto) o transvaginale (l’anello).

Il “Cerotto”
              

Il cerotto contraccettivo (EVRA – ENCIELA) permette il rilascio in circolo, mediante assorbimento cutaneo, di Etinil-estradiolo (EVRA contiene 20 mcg che corrispondono dal punto d vista pratico ai 30 mcg della pillola per os dal momento che c’è un migliore assorbimento; ENCIELA contiene 13 mcg che corrispondono dal punto d vista pratico ai 20 mcg della pillola per os ) e di un progestinico (Norelgestromina per EVRA e Gestodene per ENCIELA). I vantaggi sono legati all’assenza di problemi di assorbimento legati a vomito o diarrea, alla applicazione settimanale del cerotto (e non giornaliera), al basso dosaggio associato ad un controllo ottimale del ciclo.

L’”Anello vaginale”
                         
L’anello vaginale (NUVA-RING) consiste in un piccolo anello morbido da inserire in vagina, per restarvi 21 giorni. L’anello determina rilascio locale di Etinil-estradiolo (15 mcg) e di un progestinico con scarsissima attività androginica: l’Etonogestrel. Nonostante il bassissimo dosaggio ormonale, l’assorbimento per via vaginale permette una completa soppressione dell’ovulazione ed un controllo ottimale del ciclo (raro lo spotting). Dal punto di vista sistemico i bassi livelli ormonali permettono una riduzione degli effetti collaterali quali tensione mammaria, cefalea, ritenzione idrica. Fra i vantaggi dell’anello, il corretto assorbimento degli ormoni anche in presenza di vomito o diarrea, l’applicazione unica, la possibilità costante di verificare la presenza dell’anello in vagina. L’anello inoltre non crea nessun tipo di problema durante i rapporti sessuali.

Oltre alle associazioni estro progestiniche vi è la possibilità di utilizzare dei contraccettivi ormonali contenenti solo progestinici. Tra questi abbiamo la così detta mini-pillola, la spirale medicata e gli impianti sottocutanei: rappresentano una scelta terapeutica per la riduzione del flusso mestruale e della dismenorrea e trovano indicazione in caso di endometriosi e adenomiosi o quando l’associazione estro progestinica è sconsigliata per un aumento del rischio trombotico.
“La pillola di solo progestinico”
La pillola di solo progestinico viene definita anche come mini pillola contraccettiva risultando efficace tanto quanto le più tradizionali pillole contraccettive combinate che, oltre al progestinico, impiegano anche un estrogeno. La sua azione contraccettiva si esplica non solo inibendo l’ovulazione ma agendo anche e prevalentemente a livello del muco cervicale, in modo da impedire la penetrazione degli spermatozoi e la successiva fecondazione. Ha la medesima sicurezza delle pillole contraccettive combinate, ma a differenza di queste ultime è particolarmente indicata per le donne intolleranti all’estrogeno, alle donne in fase di allattamento (per cui è sconsigliato l’impiego di estrogeni), alle donne fumatrici o con età superiore ai 35 anni.
“L’impianto sottocutaneo”

                   
Nexplanon® è un contraccettivo ormonale ad azione protratta che viene inserito per via sottocutanea (ossia appena sotto la pelle) nella zona più interna della parte superiore del braccio. Un singolo impianto può essere lasciato in sito per 3 anni; una sostituzione più precoce dell’impianto può essere necessaria nelle donne sovrappeso. Durante l’utilizzo di questo dispositivo è molto probabile che il profilo mestruale subisca variazioni, come con tutti gli altri metodi con solo progestinico. Tali variazioni possono riguardare la frequenza, l’intensità o la durata del sanguinamento. Nel 20% circa dei casi la donna va incontro all’amenorrea (ossia alla totale assenza di flusso mestruale); in un altro 20% dei casi, invece, si hanno flussi prolungati e/o persistenti che rendono necessaria la rimozione anticipata del dispositivo.
“IUD medicati”

              
Mirena è un dispositivo intrauterino che ottiene l’effetto contraccettivo rilasciando una dose costante di ormoni ad effetto progestinico direttamente all’interno della cavità uterina. L’effetto contraccettivo quindi deriva sia dal meccanismo di interferenza (come per le altre “spirali”) che da quello ormonale.
Tutti i contraccettivi ormonali non proteggono dalle infezioni sessualmente trasmesse.

METODI DI BARRIERA
Il “profilattico”

          
Il profilattico o preservativo o condom è un dispositivo medico utilizzato come contraccettivo. E’ normalmente formato da una sottile guaina di lattice, ma ne vengono realizzati anche in altri materiali per i pazienti allergici. Si adatta perfettamente alla forma ed alla dimensione del pene grazie alla sua notevole elasticità. L’interno è cosparso di sostanze lubrificanti (che servono per evitare irritazioni e dolore all’uomo durante la penetrazione, non essendo il pene a contatto con i lubrificanti naturalmente prodotti dalla vagina prima e durante il rapporto) e/o di spermicidi (sostanze in grado di uccidere gli spermatozoi eiaculati).
E’ il solo contraccettivo che ha anche funzioni di protezione nei confronti di malattie veneree.

Il “diaframma”

            
Il diaframma è una forma di contraccezione molto utilizzata negli anni 70 ed 80 ed oggi fuori uso nei paesi industrializzati; lo descriviamo perché esistono ancora delle società che lo contemplano nelle loro scelte contraccettive pur con tutti i limiti di inaffidabilità e difficoltà logistiche che lo contraddistinguono. E’ formato da una piccola semisfera di gomma soffice con un anello flessibile in gomma a forma di ‘O’ nel bordo che l’utilizzatrice riempie con uno spermicida (sostanza che uccide o inibisce gli spermatozoi) prima d’inserirlo in vagina per creare una barriera davanti alla cervice uterina , e dunque per evitare che gli spermatozoi vi penetrino. Deve essere inserito qualche tempo prima (sufficiente a controllare il buon inserimento) del rapporto sessuale e deve rimanere inserito nella vagina da 6 a 8 ore (dipendendo dalla potenza del gel oppure della schiuma contraccettiva utilizzata), in modo che lo spermicida abbia tempo per agire. Dopo questo intervallo, il diaframma può essere delicatamente rimosso, lavato in acqua tiepida saponosa, e rimesso nel suo astuccio (simile ad un portacipria compatto). Ogni diaframma, a seconda del materiale di cui è fatto, può durare da sei mesi fino a due anni; va conservato al riparo dal sole e dal caldo. Ha una efficacia contraccettiva scarsa, con un tasso di fallimento di circa il 20-30% e non protegge dalle malattie sessualmente trasmesse.

CONTRACCETTIVI DI INTERFERENZA

                    
La spirale (o IUD) è un dispositivo in plastica di forma varia, lungo circa cm 4 del peso di pochi grammi, su cui è avvolto un filo di rame. Tutte le spirali hanno un filo terminale che fuoriesce dal collo dell’utero per 3 o 4 cm, in modo che la paziente stessa, specialmente dopo ogni mestruazione, possa agevolmente controllare la presenza dello IUD, introducendo un dito in vagina e ricercando il filo sul collo dell’utero. L’azione della spirale è collegata a modeste modificazioni locali della mucosa uterina, capaci – insieme a variazioni funzionali delle tube – di disturbare il processo di fecondazione e/o di annidamento dell’uovo. A ciò si aggiunge, nelle spirali al rame, una riduzione della capacita fecondante degli spermatozoi. Uno studio condotto per conto dell’Organizzazione Mondiale della Sanità ha dimostrato che il più frequente meccanismo di azione della spirale è quello di prevenire la fertilizzazione dell’uovo, e perciò funziona più come contraccettivo che come miniabortivo.
(-> sempre in utiliy- ginecologia è a vostra disposizione una sezione specifica per lo IUD con modalità di inserimento, controindicazioni etc, che funge anche da consenso informato qualora la paziente decida per l’utilizzo di questo metodo)

I “METODI NATURALI”
I metodi naturali si prestano al caso di coppie stabili per le quali l’eventuale gravidanza non rappresenterebbe un problema. Hanno infatti una efficacia contraccettiva ridotta e non proteggono, ovviamente, dalle malattie sessualmente trasmesse.
Metodo del “coito interrotto”.
Consiste nell’interruzione del rapporto, prima dell’eiaculazione, in modo da evitare il contatto tra il liquido seminale e i genitali femminili. E’ un metodo fallimentare in quanto anche prima dell’eiaculazione possono essere emessi, in maniera inavvertita, spermatozoi. La Percentuale di fallimento è superiore al 30%.
Metodo Ogino-Knaus.
Si basa sul calcolo delle date dei giorni fertili in base alla durata dei cicli mestruali precedenti. La fase fertile viene identificata individuando il più breve ed il più lungo ciclo mestruale dell’anno precedente, sottraendo 19 giorni alla lunghezza del ciclo più breve e 11 a quella del ciclo più lungo, per stabilire rispettivamente il primo e l’ultimo giorno della fase fertile. I problemi legati all’adozione di questo metodo derivano dal fatto che non sempre le donne hanno cicli regolari per cui, senza lunghi periodi di astinenza, non è possibile evitare la gravidanza.
Metodo della temperatura basale.
Consiste nella misurazione quotidiana della temperatura corporea; la temperatura in prossimità dell’ovulazione subisce un incremento che si mantiene per diversi giorni. Il metodo prevede la possibilità di rapporti sicuri dal terzo giorno successivo al massimo aumento della temperatura fino alla comparsa del successivo ciclo mestruale. Esistono attualmente mini-computer (“contraccettivi tecnologici”) per ottimizzare l’analisi della temperatura basale riducendo i rischi di “erronea” interpretazione dei dati e determinando quindi maggiore sicurezza contraccettiva. Tali dispositivi permettono la rilevazione accurata della temperatura basale in modo sublinguale in pochi secondi, l’analisi statistica del periodo fertile, ecc. Anche per questo metodo la % di fallimento è molto alto (sia per la “versione” storica che per quella”tecnologica”.
Metodo Billings.
Valutazione della quantità e della qualità delle secrezioni vaginali da parte della donna stessa: in prossimità dell’ ovulazione le perdite vaginali diventano abbondanti e con aspetto a “chiara d’uovo” e la donna avverte una caratteristica sensazione di “umidità”. Successivamente le secrezioni ritornano ad essere scarse e meno vischiose. Il periodo sicuro sarebbe subito dopo le mestruazioni quando la donna avverte una sensazione di secchezza dei genitali. Appena inizia una sensazione di maggiore “umidità” è il segnale che avere rapporti non è più sicuro. E’ di nuovo periodo sicuro quando termina il massimo picco di “umidità” (deve essere passato da almeno 3 giorni) e ritorna una sensazione di secchezza. Inutile dire che la percezione del secco ed umido è estremamente soggettiva e che le secrezioni possono essere aumentate e/o ridotte per stati infiammatori o infettivi interferendo quindi sul giudizio già di per sé molto empirico…del periodo fertile.
Metodo sintotermico.
Misurazione della temperatura basale e contemporanea valutazione delle secrezioni vaginali.

Non è raro ormai che la diagnosi di tumore colpisca donne e uomini che non hanno ancora terminato il percorso riproduttivo. Tra le ragioni che portano ad avere sempre più coppie desiderose di prole dopo un percorso oncologico certamente sono importantissimi i progressi terapeutici che permettono lunga e ottima sopravvivenza anche per malattie che pochi decenni fa non avrebbero lasciato alcuna prospettiva per il futuro, ma a questi si aggiungono l’aumento dell’età alla prima gravidanza e l’incremento o l’anticipazione delle diagnosi tumore che colpiscono le persone in età fertile. Pur considerando che le percentuali di guarigione sono in costante miglioramento dobbiamo tenere presente che le terapie necessarie possono pregiudicare una futura maternità o paternità. In molti casi oggi è comunque possibile prevenire l’infertilità dovuta ai trattamenti antitumorali e garantire anche ai pazienti oncologici una possibilità riproduttiva.
Per l’uomo l’approccio è sicuramente più semplice: prima dell’inizio di una terapia che possa indurre sterilità è sufficiente congelare il liquido seminale, che viene conservato in azoto liquido per tutto il tempo necessario alle terapie fino a completa guarigione. Per la donna è un poco più complesso: le tecniche variano in base all’età, al tipo di terapia prevista e al tempo a disposizione prima di iniziare i trattamenti. Si possono raccogliere ovociti con una stimolazione ovarica adattata, si può congelare tessuto ovarico oppure in concomitanza con la chemioterapia si possono usare farmaci che riducono gli effetti tossici delle terapie oncologiche.
Ad esempio, con il numero sempre maggiore di donne giovani che affrontano il trattamento per il cancro al seno, la fertilità ed il desiderio di gravidanza sono divenuti fattori criticamente importanti da valutare nell’analisi dei rischi/benefici programmando un piano di terapia oncologica. In passato non appariva minimamente consigliabile per una donna trattata per tumore al seno impegnarsi in una gravidanza o sottoporsi ad una stimolazione ovarica finalizzata alla raccolta di ovociti per una fertilizzazione in vitro, ma rapporti recenti portano la percentuale di donne che avviano una gravidanza dopo un tumore mammario tra il 10 ed il 15% e nonostante si registri un rischio di aborto spontaneo aumentato con valori attorno al 25%, sono rassicuranti i dati della letteratura che dimostrano che la gravidanza a termine non interferisce negativamente sulla sopravvivenza della mamma.
Nell’affrontare questa difficile consulenza, due sono le problematiche fondamentali: l’influenza del trattamento per il tumore sulle successive gravidanze e gli effetti di una gravidanza sulla prognosi del tumore.
Ovviamente ogni tipo si neoplasia ha “la sua storia” ed è importantissimo conoscere la biologia e lo stato effettivo del tumore alla diagnosi e al momento della decisione per una gravidanza: leucemie linfomi neoplasie infantili trattate e guarite, così come tumori che hanno portato all’asportazione chirurgica di un testicolo o un ovaio dopo la completa guarigione lasciano generalmente solo il problema di valutare la riserva di fertilità. Il discorso è completamente differente per malattie non sicuramente guarite o per il melanoma che nelle forme più avanzate è in grado addirittura di dare metastasi alla placenta e al feto. Questo sottolinea ancora l’importanza di una valutazione specialistica precisa e puntuale per ogni paziente.
Inoltre un ragionamento particolare meritano i tumori ormonodipendenti di cui certamente il più frequente e temuto è il carcinoma mammario, ma non si può trascurare neppure il carcinoma tiroideo per l’importanza dell’adeguamento terapeutico a tutela del feto. Merita qualche notizia in più entrambe queste patologie così importanti per le donne in età fertile.

TUMORI MAMMARI E GRAVIDANZA
A. Effetti delle chemioterapie sulla fertilità.
La chemioterapia citotossica può comportare amenorrea – a causa di un danno ovarico diretto – sia contestualmente al periodo di somministrazione della terapia, con una immediata ed irreversibile menopausa sia successivamente, alcuni anni dopo la chemioterapia, quando l’amenorrea si manifesta per “esaurimento” del patrimonio ovarico compromesso. Ciò vuol dire che anche per quelle donne nelle quali si evidenzi una ripresa delle mestruazioni l’età della menopausa sarà probabilmente anticipata se comparata a quella in assenza di chemioterapia. A questo proposito è importante sottolineare che l’eventuale perdurare dei cicli mestruali dopo chemioterapia non significa necessariamente che la fertilità sia conservata: la mestruazione cioè potrebbe anche solo rappresentare cicli anovulatori. Le conseguenze della menopausa includeranno il tipico corredo sintomatologico (vampate, mutamenti d’umore, aumento di peso e, più a lungo termine, osteoporosi). Il rischio di oligomenorrea o di menopausa, conseguente a chemioterapia è correlato all’età alla quale la paziente riceve il trattamento come all’età alla quale la menopausa fisiologica sarebbe attesa in assenza di chemioterapia, ma è connesso anche al tipo di farmaco citotossico scelto, alla sua dose ed alla durata del trattamento. È noto che gli agenti alchilanti sono, tra i farmaci citotossici, quelli a maggio rischio di amenorrea, mentre tale rischio è leggermente ridotto con le antracicline o gli antimetaboliti.Per alcune donne la valutazione della riserva ovarica prima del trattamento può rivelarsi fondamentale per la scelta del protocollo di terapia oncologica e dell’eventuale protezione della fertilità
B. terapia endocrina o ormonoterapia: antiestrogeni (tamoxifene) e GnRHanaloghi
Per le donne con tumore al seno positivo ai recettori per gli ormoni steroidei (Er-PgR), è usualmente raccomandato un trattamento con tamoxifene per cinque anni. Sebbene il tamoxifene abbia di per se un impatto lieve (è nato come farmaco per la fertilità) la naturale fertilità per tutte le donne inizia a declinare dopo i 35 anni d’età con la progressiva perdita di ovociti, quindi dopo cinque anni di trattamento le probabilità di successiva gravidanza sono relativamente basse, a meno che la donna non sia davvero giovane (età inferiore ai 30 anni) al momento della diagnosi e non abbia una considerevole riserva ovarica iniziale. Gli analoghi dell’ormone rilasciante gonadotropine (GnRH) vengono talvolta utilizzati in associazione al tamoxifene per garantire la soppressione della funzione ovarica in donne con tumore positivo ai recettori per gli ormoni steroidei. Per alcune pazienti a basso rischio di recidiva, un analogo del GnRH associato al tamoxifene può rappresentare un’opzione di trattamento adiuvante al posto della chemioterapia. Gli schemi usuali prevedono che l’analogo del GnRH sia somministrato per almeno due o tre anni durante i quali la donna potrebbe accusare alcuni sintomi della menopausa; mentre il tamoxifene dovrebbe essere continuato per la durata standard del trattamento, cioè cinque anni.
C. Analisi dei rischi associati a gravidanza dopo il cancro al seno: la paziente ed il nascituro.
Due sono i grandi problemi correlati alla gravidanza dopo una tumore al seno.
Il primo: il rischio di recidiva del tumore primitivo, e se questo rischio, possa essere influenzato da una gravidanza Ovviamente la valutazione è assolutamente personale: ogni donna è diversa da tutte le altre, e lo specialista deve tenere conto di molti fattori tra cui l’età biologica della paziente, del tempo trascorso dalla diagnosi, lo stadio e l’aggressività del tumore e dello stato dei recettori.
Il secondo, se ci siano rischi per il nascituro a causa del precedente trattamento materno.
Non si registra alcun aumento del rischio di patologia neonatale per i neonati da madri con neoplasia al seno diagnosticata prima della gravidanza in termini di prematurità, basso peso alla nascita, parto di feto morto o anormalità congenite. Inoltre non è nota alcuna conseguenza clinica avversa, per gravidanze successive a trattamento chirurgico o radioterapico per tumore mammario, fatta salva una diminuita o assente lattazione da parte del seno interessato. Rimangono ragionevoli dubbi sull’effetto dei trattamenti casualmente effettuati in gravidanza iniziale, per l’ovvia scarsità dei dati riportati a proposito.
Concludendo, i dati attuali suggeriscono che circa il 10-15% delle pazienti con tumore al seno affronteranno una gravidanza. Per quanto ci sia un’aumentata possibilità di aborto spontaneo dopo il trattamento per tumore al seno, non c’è alcuna chiara evidenza che i farmaci citotossici utilizzati nella terapia antineoplastica prima della gravidanza causino effetti avversi durante lo sviluppo fetale o sul neonato.

TUMORI TIROIDEI E GRAVIDANZA
A. Effetti del trattamento e sviluppo fetale
Nonostante l’ottima prognosi questi tumori meritano un’attenzione particolare per i possibili riflessi sullo sviluppo del feto, in cui gli ormoni tiroidei regolano la maturazione a vari livelli, ma soprattutto nel sistema nervoso centrale.
1 terapia endocrina sostitutiva Normalmente la tiroide materna aumenta la produzione di ormoni immediatamente dopo l’impianto dell’uovo, stimolata dalla gonadotropina corionica, per prevenire le necessità fetali. Nelle pazienti tiroidectomizzate per il tumore ovviamente questo non può accadere e nelle pazienti trattate con chirurgia conservativa l’aumento potrebbe non essere sufficiente, quindi è di estrema importanza che la terapia con tiroxina venga adeguata subito dopo l’accertamento della gravidanza e poi gradualmente ogni 6-8 settimane fino al parto basando l’aumento su dosaggi di fT4 e TSH. Si considerano ideali valori di fT4 nel terzo superiore del range di normalità per il laboratorio che esegue l’esame. Il dosaggio del solo TSH in gravidanza può non dare indicazioni sufficienti per l’interferenza di ormoni placentari, prima di tutti la gonadotropina corionica.
2 terapia con radioiodio. Per convenzione si sconsiglia la gravidanza per 6 mesi dopo il trattamento con iodio radioattivo che viene utilizzato in molti casi di tumore della tiroide dopo la chirurgia. In realtà è una precauzione che non ha un preciso riscontro biologico per quanto riguarda gli effetti dell’isotopo radioattivo, per cui non è ancora stabilita una soglia di rischio, ma il trattamento eseguito in ipotiroidismo sembra aumentare il rischio di aborto.
3 bilancio calcio vitaminico pazienti sottoposte a tiroidectomia totale possono aver bisogno di terapia con calcio e vitamina D anche per tutta la vita. La terapia deve essere adeguata e controllata con cura in gravidanza perché le necessità aumentate portano le dosi utili di vitamina D e calcio talvolta vicino alle dosi potenzialmente tossiche.
B. Effetti della gravidanza sulla prognosi del tumore: nonostante la tiroide sia sensibile agli estrogeni e ai fattori di crescita della placenta le statistiche non segnalano aumenti dei rischi materni per tumori diagnosticati in corso di gravidanza o per gravidanze iniziate dopo il trattamento per tumore tiroideo.
(vd. in pubblicazioni: Gibelli B, Zamperini P, Tradati N.: Pregnancy and thyroid cancer e Gibelli B., Zamperini P., Proh M., Giuliano G.: management and follow up of thyroid cancer in pregnant women)

Il tumore al collo dell’utero (o “cervice uterina”) è una malattia frequente che colpisce le donne di tutte le età. In Europa il tumore della cervice è la seconda causa di morte per carcinoma nelle donne sotto i 40 anni.
I fattori di rischio principali sono il fumo di sigaretta e la promiscuità sessuale.
Recentemente è stato scoperto che la presenza del virus HPV è indispensabile per sviluppare il tumore. L’HPV è una famiglia di virus molto diffusi che infettano la cute e le mucose. Il virus si trasmette principalmente con i rapporti sessuali. Si tratta di un’infezione comune che solitamente è asintomatica e si risolve spontaneamente. Circa il 75% delle donne ha avuto contatto con il virus almeno una volta nella vita… I tipi (o ceppi) responsabili del tumore al collo dell’utero sono circa 13 e sono definiti oncogeni. Da quando si contrae l’infezione a quando si sviluppa il tumore possono passare molti anni (anche 20-30).
L’introduzione del Pap Test ha diminuito la mortalità per questa neoplasia perché il test è in grado di identificare non solo i tumori quando sono ancora piccoli e quindi guaribili, ma anche e soprattutto le lesioni benigne (CIN, L-SIL, H-SIL) che possono trasformarsi col tempo in tumore maligno. Con le nuove conoscenze possiamo quindi affermare che chi non è portatore del virus ha un rischio bassissimo di sviluppare queste lesioni. Per poter sfruttare appieno le potenzialità, il Pap Test deve essere ripetuto a intervalli regolari e i centri di oncologia consigliano di ripetere il Pap Test tutti gli anni. In conseguenza delle nuove conoscenze si può eseguire, assieme al Pap Test, il test per il virus HPV (HPV-DNA test) nelle donne di età superiore ai 30 anni; in caso di negatività per il Pap Test e per l’HPV la sicurezza è tale che il controllo citologico successivo può essere spostato a due/tre anni. Per le pazienti positive al virus HPV e con Pap Test negativo si consiglia il controllo annuale di entrambi i test in quanto la semplice positività non è sinonimo di presenza di lesione ma rappresenta solo un fattore di rischio per sviluppare la stessa.
E’ importante sottolineare che Pap Test ed HPV-DNA test permettono di identificare solo i tumori e le lesioni pretumorali del collo dell’utero. Una patologia che interessi il corpo dell’utero o le ovaie non è individuabile attraverso questi test.
Lo screening cervicale NON SOSTITUISCE quindi la visita ginecologica.

E se il Pap Test è positivo?
Nella maggior parte dei casi di Pap Test positivo non si tratta di un tumore, ma di una lesione precancerosa che può essere eliminata con un semplice intervento ambulatoriale. Inoltre esiste la possibilità che sia un falso allarme (falso positivo); questa possibilità aumenta quando il test segnala alterazioni molto lievi, come ad esempio un esito “alterazioni cellulari squamose di significato indeterminato (ASC-US)”, oppure “lesione intraepiteliale squamosa (SIL) di basso grado”; in questi casi la probabilità che non vi siano lesioni può essere superiore al 50% e può essere indicato associare il test per il DNA dell’HPV. Nel caso di positività anche del HPV test sarà necessario procedere con un ulteriore indagine: la colposcopia. Questo esame consiste nell’osservazione del collo dell’utero con un ingranditore; se la colposcopia identifica una lesione questa può essere sottoposta ad esame istologico (biopsia) che di norma viene effettuata direttamente in ambulatorio.

Quanto è affidabile il Pap Test?
Se il Pap Test è negativo rimane comunque la possibilità che ci sia una lesione cervicale che il test non ha identificato (falso negativo): infatti nessun test è sicuro al 100%. La ripetizione ad intervalli regolari del PapTest è un metodo per ovviare al problema dei test falsamente negativi. Per aumentare la sicurezza si può oggi associare al Pap Test il test per l’HPV DNA. La negatività dei due test dà una sicurezza superiore al 98%.

Se il Pap Test è negativo ed il test per il DNA dell’HPV è positivo?
La positività del test virale non comporta malattie, è solo l’indicazione della presenza di un fattore di rischio. Per questo entrambi gli esami andranno ripetuti a distanza di circa un anno.

Papillomavirus umano (HPV)
Negli ultimi 10 anni è stato dimostrato che il tumore cervicale ha un’origine virale, dovuta alla persistenza dei virus del papilloma umano (Human Papilloma Virus – HPV). Questo virus è molto comune e si trasmette per via sessuale, la sua presenza non porta disturbi ed è innocua. La maggior parte delle persone viene a contatto e diventa portatrice del virus senza esserne a conoscenza; solitamente l’organismo se ne libera spontaneamente nell’arco di alcuni mesi, come accade con altri virus come ad esempio quelli che provocano l’influenza. Una parte della popolazione non elimina il virus; la persistenza di questo, associata ad altri fattori di rischio, come ad esempio il fumo di sigaretta, favorisce lo sviluppo di lesioni precancerose che se non curate possono, nel tempo ed in una piccolissima percentuale dei casi, evolvere in tumore della cervice uterina. La conseguenza di queste nuove informazioni è che la presenza del DNA dell’HPV è una condizione necessaria per lo sviluppo delle lesioni; per questo motivo è stato introdotto il test per l’identificazione del DNA dell’HPV insieme al Pap Test; infatti l’assenza del virus dà una maggiore sicurezza rispetto al semplice Pap Test di non avere lesioni e di non svilupparle nell’immediato futuro.
Infine per questo motivo è stata recentemente introdotta la vaccinazione contro il papillomavirus per le bambine e le giovani donne donne in modo da poter prevenire meglio le precancerosi e i tumori cervicali.

LE VAGINITI: NORME INFORMATIVE, TERAPEUTICHE E PRECAUZIONALI

La vaginite è un’infiammazione della vagina. I suoi sintomi sono il prurito e il bruciore, sia a livello vaginale (internamente) che vulvare (esternamente). Un segno caratteristico delle vaginiti è rappresentato dall’aumento della secrezione vaginale con modificazione delle sue caratteristiche (colore, consistenza, odore).

Vaginite non è sinonimo di malattia venerea!  Quasi tutte le donne hanno avuto, almeno una volta nella loro vita, un episodio di vaginite.

In età fertile, di norma, le vaginiti sono dovute ad infezioni batteriche, fungine o parassitarie. A volte più organismi sono presenti contemporaneamente (infezioni miste).

I germi responsabili delle infezioni possono arrivare a colonizzare la vagina in seguito a rapporti sessuali ma anche per una non corretta igiene intima (pratica scorretta del nettoyage – lavaggio antero-posteriore). L’infezione può anche essere dovuta da un’anomala crescita di microrganismi normalmente presenti in vagina. La vagina sana, infatti, ospita microrganismi diversi responsabili di importanti funzioni; in caso di alterazioni del microambiente vaginale, questi batteri possono tuttavia moltiplicarsi eccessivamente causando una vaginite.

Molti fattori risultano predisponenti alle infezioni vaginali:

• le malattie sistemiche (quale ad esempio il diabete) che riducono le difese immunitarie dell’organismo
• l’uso di antibiotici per infezioni in altre parti del corpo: i farmaci utilizzati distruggono non solo gli agenti patogeni causa dell’infezione ma anche quelli che normalmente devono essere presenti nella vagina
• gli spray vaginali deodoranti ed alcuni tipi di saponi deodoranti o detergenti possono provocare vaginiti non infettive (bensì irritative)
• un’alimentazione squilibrata, troppo ricca di zuccheri, può modificare il pH vaginale, favorendo le infezioni
• i periodi di particolare stress, in cui la resistenza ad ogni tipo di infezione (ad es. all’herpes simplex) risulta ridotta.

Le bambine e le donne in menopausa, raramente soffrono di vaginiti infettive.

Nelle bambine la causa più frequente è rappresentata dalla presenza di corpi estranei in vagina, di norma introdotti per gioco;  in queste pazienti non raramente la vagina si irrita a causa di bagni schiuma o detergenti troppo “aggressivi”.

Nelle donne in menopausa, la riduzione della produzione ormonale può far sì che le pareti della vagina diventino secche e sottili, rendendole per tanto più esposte alle irritazioni.

In caso di infezioni vaginali, certe o presunte, è necessario farsi vedere dal medico specialista al fine di evidenziare il tipo di organismo coinvolto ed iniziare al più presto una corretta terapia. Affinché si possa formulare una corretta diagnosi è indispensabile che prima della visita non siano utilizzare lavande interne o farmaci autoprescritti; questi, alterando il quadro sintomatico e clinico, possono rendere difficoltosa l’identificazione del microrganismo implicato e ritardare l’inizio della terapia.

Alcune infezioni vaginali sono trasmissibili col rapporto sessuale, anche se nell’uomo non danno segno della loro presenza.   In questi casi, pertanto, la terapia deve essere estesa anche al partner, indipendentemente dalla presenza/assenza di sintomatologia. Solo così è possibile evitare quella che, in gergo, viene chiamata una trasmissione “a ping-pong”.

Per prevenire le reinfezioni, è utile:

• evitare di interferire con le normali secrezioni vaginali: non usare lavande interne se non prescritte dal medico né spray o deodoranti intimi
• indossare indumenti intimi di cotone: questa fibra, a differenza del nylon e degli altri sintetici, permette una normale traspirazione evitando una eccessiva umidità locale; per le stesse ragioni, evitare indumenti troppo stretti
• limitare l’uso del salvaslip agli ultimi giorni del ciclo, quando persistono spotting ematici; il suo uso quotidiano non assicura una migliore igiene ma determina condizioni locali in grado di favorire l’instaurarsi di vaginiti

La candida recidivante è un’infezione causata da funghi del genere Candida, più frequentemente dalla specie Candida Albicans. Questo micete vive abitualmente in zone quali:
• il cavo orale (candida orale)
• la vagina (candida vaginale)
• il tratto gastrointestinale (candida intestinale).
 
I fattori che possono agevolare la proliferazione di questo microrganismo (candidosi sistemica) includono:
• uso protratto di antibiotici
• assunzione di contraccettivi orali
• assunzione di cortisonici
• deficit immunitari
• diabete
• stress
• malattie debilitanti
• gravidanza
• errata alimentazione

Alcune abitudini nello stile di vita possono essere ritenute responsabili dello scatenarsi dell’infezione da Candida:
• indossare pantaloni troppo stretti
• utilizzare biancheria sintetica
• trascurare l’igiene intima.

La candidosi è definita cutanea, orale o genitale in relazione alla regione del corpo che viene interessata dalla micosi. Le candidosi si manifestano con intenso eritema, fissurazioni simili a ragadi, erosioni; sono presenti prurito di variabile intensità, bruciore vivo e dolore. Le manifestazioni fisiche tendono a cronicizzare e le recidive sono frequenti (candida recidivante). Quando la candida diventa recidivante è perché si è creato uno squilibrio immunitario che gli ha permesso di insediarsi a livello intestinale in modo imponente (candidosi intestinale). Da quel momento, ogni volta che il sistema immunitario si indebolisce e non riesce più a svolgere il proprio compito adeguatamente, la candida si rinvigorisce e si manifesta a livello sintomatico nel corpo.

La cistite è un’infiammazione della mucosa della vescica causata da un’infezione delle vie urinarie. Le vie urinarie sono il sistema che conduce l’urina dal rene alla vescica attraverso due condotti, gli ureteri.  Dalla vescica, attraverso l’atto della minzione, l’urina viene emessa all’esterno attraverso un altro breve condotto: l’uretra.

Sintomi: 

dal punto di vista più clinico la cistite è caratterizzata dai seguenti sintomi irritativi, che possono essere presenti in toto o solo in parte:

• Pollachiuria: un aumento del numero di minzioni durante le 24 ore, accompagnato dalla riduzione del volume dell’urina per ogni atto minzionale
• Disuria: difficoltà nell’urinare con l’urina che viene eliminata goccia a goccia
• Stranguria: bruciore o dolore durante la minzione, talvolta accompagnato da brividi e freddo
• Dolore sovrapubico accompagnato dalla sensazione di non aver svuotato completamente la vescica
• Tenesmo vescicale: fastidiosa sensazione di un nuovo ed urgente desiderio di urinare urine torbide, a volte maleodoranti
• Talvolta perdita di sangue con l’urina
• Se la cistite si propaga alle alte vie urinarie la temperatura può salire notevolmente (cistite con febbre).

Cause:

L’infezione che provoca la cistite è causata da batteri che popolano il colon e nell’80% dei casi si tratta dell’Escherichia Coli.  Altri batteri possono essere lo Stafilococcus Epidermidis (9% dei casi di cistite) e lo Streptococcus Fecalis (3% dei casi di cistite), oppure altri germi aerobi della flora fecale come Proteus, Klebsiella, Serratia, Enterobacter e Pseudomonas.  Questi batteri possono raggiungere la vescica dall’esterno, passando attraverso l’uretra, o dall’interno, scendendo dai reni a causa di propagazioni da organi vicini, o ancora per via ematica.

I fattori che possono predisporre a maggiori proliferazioni di batteri sono:

• cattiva igiene intima
• rapporti sessuali
• utilizzo di detergenti intimi aggressivi o a ph scorretto
• abusi alimentari
• abuso di antibiotici, cortisonici, farmaci in genere

Uno dei problemi che generano continue infezioni delle vie urinarie dando origine alle cistiti ricorrenti è una aumentata permeabilità della mucosa del colon (intestino poroso). La vera guarigione dalla cistite recidiva e ricorrente si ottiene ripristinando la corretta permeabilità della mucosa intestinale.   Statisticamente la cistite colpisce prevalentemente il sesso femminile. Il fattore più importante che predispone la donna a sviluppare infezioni delle vie urinarie è dovuto alla brevità dell’uretra che nella donna misura solamente circa 3-4 cm.   La vicinanza dell’uretra alla vagina e al retto costituiscono quindi, per la donna, fattori di maggior rischio delle infezione delle vie urinarie rispetto all’uomo. È per questo, infatti, che i batteri provenienti dall’intestino possono raggiungere il condotto uretrale e da qui risalire in vescica dando origine ad una cistite.  Un’alterazione della flora batterica vaginale può far venire a mancare il primo vero strumento di difesa nei confronti dei batteri provenienti dall’esterno.

Cistite e Candida
Molte persone soffrono, in modo alternato, periodi di infezioni delle vie urinarie, cistiti batteriche, e in altri periodi di candida vaginale. Esiste una correlazione tra le infezioni delle vie urinarie e la candida. Ogni volta che per curare la cistite batterica si ricorre agli antibiotici, subito dopo, compare la candida… l’antibiotico indebolisce il sistema immunitario e la candida ne approfitta per avanzare.  Tutto farebbe pensare quindi che la candida si manifesti a causa delle ricorrenti cistiti batteriche… ma il problema in realtà è molto più complesso.  Sappiamo che le infezioni delle vie urinarie risentono enormemente delle migrazioni batteriche che dal colon raggiungono la vescica.  Infatti,  se nel colon c’è una presenza importante di batteri patogeni, durante il riassorbimento dei liquidi diretti ai reni, riusciranno ad infiltrarsi fino a infettare le vie urinarie. A quel punto l’utilizzo di antibiotici scatenerà la candida. Ma cosa può generare una presenza importante di batteri patogeni nel colon? Certamente ci possono essere molti fattori che potrebbero generare una proliferazione di agenti batterici patogeni nel colon, ma quando c’è alternanza Cistite-Candida, la verità è che il vero responsabile è la Candida! Quello che si osserva  infatti è che trattando adeguatamente la candida anche gli episodi di cistite gradualmente scompaiono. Al contrario, concentrandosi prevalentemente sulla cistite l’organismo non riesce a ritrovare quel naturale equilibrio che gli permette di trovare un risultato stabile.

Qual è quindi il reale meccanismo patogeno?

• La candida altera l’equilibrio della naturale flora batterica intestinale e di conseguenza agevola la proliferazione di agenti batterici patogeni.
• Questi agenti patogeni riescono poi a migrare nelle vie urinarie infettandole e infiammandole.
• A causa dell’antibiotico terapia fatta per eliminare l’infezione batterica avviene un brusco abbassamento delle difese immunitarie che tentavano di gestire la candida.
• A quel punto la candida è libera di manifestarsi con la sua peggior sintomatologia.

E’ necessario, per tanto, focalizzare il trattamento riequilibrante considerando principalmente l’organismo contaminato da candida e considerando solamente come aspetto secondario la contaminazione batterica che genera le cistiti. In questo modo sarà possibile spezzare il circolo distruttivo cistite-candida e trovare quel naturale equilibrio che resta l’unica condizione per trovare una stabilità.

La candida (candida albicans) è un parassita appartenente alla famiglia dei miceti (funghi), ed è responsabile di un nutrito gruppo di patologie che va sotto il nome di candidosi.  La candida è specialmente nota perché causa spesso infezione vaginale, oltre che del cavo orale (mughetto) e della pelle. La famiglia dei funghi include muffe e lieviti. I lieviti sono dei funghi unicellulari che si moltiplicano molto rapidamente in un ambiente acido, ricco di zuccheri e amidi.  Nel 90-97% degli individui (sani) la candida  è presente nel tratto intestinale in forma di spora.  Errori alimentari, farmaci, disbiosi e immunodepressione determinano la trasformazione del lievito dalla forma di spora a quella vegetativa. Si ha quindi la formazione di metaboliti tossici tra cui l’acetaldeide con disturbo della sfera neuropsichica,  e la colonizzazione della mucosa intestinale e delle mucose degli organi vicini (vagina, vescica, uretra).  Quando la candida colonizza l’intestino, dove risiedono delle sostanze chiamate enzimi, indispensabili per digerire ed assimilare i cibi quotidiani, questa funzione fondamentale è inibita. Ciò provoca rallentamento della digestione, intolleranze alimentari, meteorismo ed altri sintomi a carico del sistema digerente.  L’eccessivo accrescimento di questi parassiti intestinali interferisce anche con l’assorbimento ed il metabolismo dei nutrienti essenziali: aminoacidi, vitamine e minerali. In un intestino disbiotico esiste una riduzione quantitativa della flora batterica intestinale ed è proprio la flora batterica intestinale a tenere perennemente sotto controllo la Candida.  Ecco perché quando vengono a ridursi specie batteriche intestinali protettive (Lactobacillus acidophilus, B. bifidum, Lactobacillus bulgaricus, S. thermophilus and L. salivarius ecc.), una delle conseguenze diventa la proliferazione indisturbata della Candida.  Essa, senza il controllo della flora batterica enterica, prolifera e lascia l’intestino migrando in sedi lontane e gradite quali la pelle, la vagina o il cavo orale.

Alla base di innumerevoli disturbi indotti da una candidosi sistemica, quindi, c’è una aumentata permeabilità della mucosa intestinale tale da indurre il passaggio di macromolecole di origine proteica che normalmente quando la barriera è integra, non dovrebbero attraversarla, perciò si instaura un processo attivo di tipo reattivo.

SINDROME  DELL’INTESTINO PERMEABILE

La Candida albicans è in grado di rilasciare fino a circa 80 differenti tipi di tossine (ognuna delle quali provoca diverse sintomatologie) che possono essere immesse in circolo. E’ un microrganismo dismorfico, il che vuol dire che è dotato di una spiccata adattabilità nei confronti dell’ambiente nel quale si riproduce e può scegliere di differenziarsi in due diverse forme emettendo delle lunghe propaggini radicolari. Queste ramificazioni, definite Rizoidi, si fanno strada attraverso le pareti intestinali dilatandole, facilitando pertanto il passaggio attraverso questi canali di frammenti indigeriti di proteine. Una volta alterata la permeabilità selettiva della mucosa intestinale, tali molecole penetrano nel flusso sanguigno innescando una reazione di allarme ed allergia. In questa fase il paziente diviene di solito sensibilizzato e fino a quando non verrà sottoposto ad una bonifica dello sgradito ospite, risulterà intollerante nei confronti di uno o più cibi contenenti i fermenti della proteina allergizzante. Ecco che i sintomi che si sviluppano possono assomigliare molto quelli che sorgono con il colon irritabile.

ALIMENTAZIONE DURANTE LA CANDIDOSI

Fondamentale, durante una terapia farmacologica anti-candida, associare anche una terapia nutrizionale.  La Candida, per riprodursi, necessita di zuccheri – ecco spiegato perché chi soffre di Candidosi intestinale spesso ha un’attrazione esagerata nei confronti dei dolci. Durante una terapia farmacologica anti-candida bisogna evitare i cibi graditi alla candida a favore di alimenti che non favoriscono la sua moltiplicazione.

CONSIGLI NUTRIZIONALI

• Abolire i dolci, cioccolato, creme, caramelle…
• Niente cibi “spazzatura” – merendine confezionate, snack ecc…
• Evitare possibilmente i cibi confezionati con aggiunta di conservanti.
• Evitare possibilmente i lieviti, soprattutto quelli chimici.
• Ridurre gli zuccheri semplici raffinati: pane, pasta, pizza, patate ecc
• Evitare gli alcolici, le bibite zuccherate, i succhi di frutta zuccherati
• Evitare il caffè e le bevande eccitanti
• Evitare i formaggi salati e stagionati
• Evitare gli insaccati
• Ridurre (se possibile eliminare) il latte vaccino (il lattosio è uno zucchero)
• Lo yogurt è un alimento particolare che può dare o non dare disturbi
• Frutta: evitare quella troppo zuccherina
• Verdura: in fase acuta sostituire quella che provoca disturbi soggettivi