La frequenza della gravidanza gemellare si stima dell’ordine del 1-2% delle gravidanze con una maggiore prevalenza nelle popolazioni africane e minima in quelle orientali; nei paesi occidentali la percentuale in incremento negli ultimi decenni è sicuramente attribuibile alle tecniche di riproduzione assistita.
Esistono due diverse tipologie di gemelli: i gemelli dizigotici (circa il 70% delle gravidanze gemellari) e quelli monozigotici.

I gemelli dizigotici derivano dalla fecondazione di due diversi ovociti da parte di altrettanti spermatozoi, i gemelli non sono tra loro identici. Nelle gravidanze dizigotiche, inoltre, generalmente si ottengono placente e sacchi separati per ciascun feto . L’incidenza è particolarmente legata ad ovulazioni multiple e risente di fattori predisponenti genetici, dato non rilevante per le gravidanze omozigotiche Il tasso di gemelli dizigoti aumenta all’aumentare dell’età materna e in caso di familiarità (sulla linea materna, mentre la linea paterna non modifica il rischio di gemellarità).

Nei gemelli monozigotici (30% di tutte le gravidanze gemellari), invece, un singolo ovocita dopo la fecondazione e per pura casualità subisce una precoce divisione dando così origine a due embrioni del tutto identici.
Nelle gravidanze omozigoti si possono verificare diverse ipotesi.

Se la divisione dello zigote avviene nei primi 3 giorni dal concepimento si otterranno due singole placente con due diversi sacchi amniotici (gravidanza monozigotica, bicoriale, biamniotica, rappresenta circa io 70-75%% dei casi).

Quando la divisione avviene, invece, tra tra il 4 e l’8 giorno dal concepimento si otterrà una placenta comune con due distinti sacchi amniotici (gravidanza gemellare monozigote monocoriale biamniotica, circa il 28% dei casi).

Se la divisione avviene tra il 9 ed il 12 giorno (2% dei casi) si otterrà una singola placenta con un singolo sacco amniotico (gravidanza omozigote, monocoriale, monoamniotica).

Se la divisione avviene dopo il 13 giorno (molto raro), il risultato è una gravidanza monocoriale monoamniotica con gemelli congiunti (cosiddetti siamesi).

Per quanto dal punto di vista pratico questo non abbia importanza… frequentemente le gravide si e ci chiedono se i gemelli saranno identici. Molto difficile se non impossibile dare sempre una risposta in quanto se i gemelli bicoriali sono di sesso discordante allora possiamo essere certi che siano diversi geneticamente. Ma se sono di sesso concordante c’è la possibilità che ci sia stata una divisione dello zigote nei primi 3 giorni dopo il concepimento. Studi effettuati sui neonati hanno visto infatti che il 20% dei gemelli di sesso concordante sono monozigoti, cioè identici geneticamente.

La gravidanza gemellare è comunque sempre da considerarsi una “gravidanza a rischio”: i gemelli hanno un rischio complessivo circa di 5-10 volte rispetto alle gravidanze singole di complicazioni o danni permeanti ed anche i rischi materni sia durante la gestazione che durante il parto risultano maggiori. Il fattore principale di rischio fetale è rappresentato dalla corialità, ossia dal numero di placente presenti. Mentre nelle gravidanze biamniotiche bicoriali il rischio complessivo di mortalità fetale si aggira sul 9%, nelle gravidanze monocoriali biamniotiche il rischio si aggira sul 25% e ragiunge il 50% nelle gravidanze monocoriali monoamniotiche.
I rischi della gravidanza gemellare in genere si distinguono in
rischi materni
• diabete gestazionale (GDM)
• ipertensione gestazionale
• parto prematuro
• rottura prematura delle membrane (PROM)
• emorragia post partum
rischi fetali
• aborto spontaneo
• ritardo di crescita
• parto pretermine

La gravidanza monocoriale biamniotica ha una frequenza di 1 su 400 parti. I due feti, geneticamente identici, condividono la placenta, ma si trovano in sacchi amniotici separati.
I rischi di questo tipo di gravidanza sono maggiori rispetto alla gravidanza bicoriale:
• aborto spontaneo
• ritardo di crescita (ovvero discordanza tra i due feti di più del 20-25% del peso stimato) nel 25% circa dei casi
• trasfusione feto-fetale: nel 15% dei casi (TTS)
• parto pretermine
• maggior rischio di malformazioni, soprattutto cardiache (in tutti i casi di gemelli monocoriali è indicata l’esecuzione di ecocardiografia fetale, come da linee guida SIEOG)

La sindrome da trasfusione feto-fetale ( o TTTS twin to twin transfusion syndrome): è un evento raro (15% dei casi), ma potenzialmente letale. Se lasciata non trattata, la mortalità raggiunge l’80-90%.

I gemelli monocoriali condividono la circolazione placentare: esistono vasi placentari, detti anastomosi, attraverso cui il sangue va da un gemello all’altro. Normalmente questo scambio di sangue è bilanciato (cioè avviene in modo bidirezionale ossia dal feto A al feto B in egual misura che dal feto B al feto A).

Ci sono purtroppo casi in cui il sangue va in misura maggiore da un gemello verso l’altro. Il gemello che riceve più sangue (detto “ricevente”), ha un sovraccarico di liquidi e produce più urina. Questo è causa dell’aumento del liquido amniotico nel suo sacco (polidramnios). Il gemello donatore produce meno urina, e il suo sacco amniotico tende a diventare più piccolo (oligoidramnios).

I problemi che possono derivare dalla TTTS sono soprattutto due:
• l’aumento eccessivo del liquido amniotico determina una sovradistensione uterina, che può provocare attività contrattile, e quindi rischio di parto pretermine.
• il ricevente si trova a far fronte all’aumento del volume sanguigno, e questo può avere come conseguenza l’affaticamento del cuore, specialmente nei casi cronici ed a insorgenza più precoce. Inoltre, la crescita del donatore, che si trova con una quantità di sangue inferiore alla norma, può rallentare.

La gravidanza monocoriale monoamniotica è un evento piuttosto raro, che avviene in circa 1 su 100 gravidanze monocoriali. La presenza dei due feti nello stesso sacco amniotico comporta la presenza di nodi tra i due funicoli, che si riscontrano già a partire dal primo trimestre in oltre l’80% dei casi. Questo può spiegare l’alta percentuale di mortalità riportata in letteratura per questo tipo di gemelli (fino al 50% di morti in utero), attribuita all’improvviso stringimento del nodo. Non è possibile, purtroppo né prevedere né prevenire questo drammatico evento .
Tuttavia in letteratura sono riportati buoni esiti della gravidanza, soprattutto in quei casi sottoposti a monitoraggio ecografico intensivo, con parto elettivo a 32 settimane.
Nella gravidanza monoamniotica la trasfusione feto-fetale è un’evenienza molto rara. Questo è stato attribuito alla particolare vicinanza dei cordoni ombelicali dei due feti, con la presenza di anastomosi a flusso bidirezionale (dette anastomosi arterio-arteriose), che compensano tra loro gli eventuali squilibri di flusso.

Per quanto concerne i gemelli congiunti, dobbiamo segnalare che la loro evenienza è molto rara e che ne esistono diverse tipologie, classificate in base al punto di unione tra i due gemelli
• toraco-onfalopaghi: unione a livello del torace e della parete addominale anteriore (è la tipologia più frequente)
• ischiopaghi: unione a livello anteriore del bacino
• pigopaghi: unione a livello del sacro
• craniopaghi: unione a livello del cranio
• parapaghi: fusione laterale

La prognosi dipende dalle strutture in comune. Ad esempio in caso di gravi malformazioni associate o nei casi in cui c’è la condivisione di strutture vitali, ad esempio il cuore, la prognosi è solitamente infausta. In casi selezionati, con minima condivisione di organi e tessuti, la prognosi può essere favorevole

Per il monitoraggio delle gravidanze gemellari, di qualunque tipologia, viene generalmente suggerito un numero di controlli clinici ed ecografici aumentato con periodica valutazione della flussimetria doppler feto-placentare e della cervicometria (ossia della misurazione della cervice uterina).
Un fattore critico delle gravidanze gemellari è poi il parto sia per l’epoca gestazionale in cui esso avviene (in genere prima della scadenza anamnestica) sia per la modalità di espletamento: in molti centri è consentito l’espletamento per via vaginale quando entrambi i feti sono in presentazione cefalica, epoca gestazionale e peso stimato adeguati mentre in altri centri è indicato l’espletamento per via cesarea.

Avere un bambino è uno degli eventi più importanti nella vita di una coppia.

Quando si programma una gravidanza è utile orientarsi verso atteggiamenti attenti alla salute: lo stato di salute materno infatti influenza quello del feto. Questo implica l’abbandono, già in fase preconcezionale, di alcune abitudini certamente dannose come fumare, usare stupefacenti, abusare di sostanze alcoliche e, d’altra parte, l’iniziare un’alimentazione bilanciata, varia e completa che assicuri un corretto apporto nutritivo.

In fase preconcezionale è opportuno effettuare una visita ginecologica con pap-test e degli esami del sangue. Qualora esistano patologie croniche (come nel caso di diabete, epilessia, patologie disfunzionali tiroidee, ipertensione…), è inoltre utile adattare eventuali terapie con farmaci e dosaggi adatti allo stato di gravidanza.

Attualmente, nonostante ci sia una percentuale di rischio di anomalie che riguarda tutte le coppie, è possibile ridurre in certa misura le incognite che precedono una nascita grazie alle conoscenze acquisite, in modo da contribuire a rendere più sereno ad entrambi i genitori il periodo della gestazione.

 IL RISCHIO RIPRODUTTIVO

Il rischio riproduttivo è la probabilità “naturale” di avere un figlio con un difetto congenito (con questo termine si intende qualsiasi anomalia presente alla nascita ed insorta pertanto tra il concepimento e il parto; il termine non definisce però né la causa né la gravità dell’anomalia). Oggi è possibile definire il rischio riproduttivo con maggiore precisione: sono stati fatti passi molto importanti per individuare le cause di molte anomalie anche se, ancora in una parte dei casi, non si è in grado di identificare le coppie a rischio.

Dalla pratica clinica e da studi epidemiologici, è stato stimato che il rischio riproduttivo generico è del 3% circa: in questa percentuale sono compresi tutti i difetti da quelli molto lievi, con conseguenze prettamente estetiche e talvolta risolvibili chirurgicamente, fino a quelli molto gravi, incompatibili con la sopravvivenza.

Vi sono situazioni i cui è possibile individuare a priori un rischio, quelle cioè in cui un problema ha più probabilità di manifestarsi. Questo può essere dovuto alla presenza nella propria famiglia di individui portatori di un difetto congenito, ad una malattia cronica della mamma o all’uso di alcune sostanze quali alcool, droghe o farmaci. Dall’analisi di questi fattori si evince il rischio riproduttivo “proprio” di ogni singola coppia che potrà essere maggiore o uguale al rischio generico.

CONSULENZA PRECONCEZIONALE

La consulenza preconcezionale concerne le informazioni circa i rischi riproduttivi, in particolare quelli ereditari e quindi presenti in famiglia. Attraverso questo servizio medico-specialistico, è possibile identificare le coppie che presentano rischi riproduttivi, informarle su tutto ciò che è possibile fare per prevenirli, aiutandole a maturare consapevolmente le proprie scelte riproduttive.

tab.2  Situazioni che determinano un aumento del rischio riproduttivo

genitori portatori di una malattia geneticapresenza di malattie ereditarie in famigliaprecedente gravidanza gravata da un difetto congenitopoliabortività di coppiaconsanguineità dei genitorimalattie croniche materneassunzione di farmaci o sostanze teratogene da parte della madreetà materna avanzata

In tutti questi casi è utile eseguire degli esami per definire se il rischio è effettivamente aumentato e per programmare eventuali controlli in gravidanza. Indispensabile per una valutazione è la corretta diagnosi della malattia presente nella famiglia. Per tutte le donne è inoltre indicata la ricerca degli anticorpi per gli agenti infettivi che si prefigge la prevenzione di infezioni materne che, contratte nel corso della gestazione, potrebbero compromettere lo formazione e lo sviluppo del feto.  La scoperta dell’associazione tra alcune malattie infettive e l’origine di malformazioni congenite, ha portato allo sviluppo di vaccini antivirali (anti epatite B ed anti rosolia) e di programmi di prevenzione basati sulla profilassi (toxoplasmosi).

 CROMOSOMI E GENI

L’embrione ha origine dall’unione di una cellula uovo materna e di uno spermatozoo paterno che si fondono formando la prima cellula embrionale. Questa, successivamente, si duplica e si divide milioni di volte dando origine ad altrettante cellule che poi, nel giro di 10 settimane, formano tutti gli apparati del nuovo essere.

Le “istruzioni” per lo sviluppo degli organismi sono contenute in piccole strutture all’interno di ogni cellula: i cromosomi. Nella specie umana, i cromosomi sono 46: 23 ereditati dalla madre e 23 dal padre; di questi solo 2 determinano il sesso (cromosomi sessuali, eterosomi) i rimanenti 44, autosomi, sono comuni al maschio e alla femmina. Ogni cromosoma, per quanto piccolo, contiene migliaia di geni dove sono contenute le informazioni che determinano i caratteri ereditari (colore degli occhi, della pelle, la forma del naso, la statura corporea, il gruppo sanguigno etc.) che si trasmettono in varie combinazioni dai genitori ai figli.

Le caratteristiche morfologiche e funzionai di ogni individuo, cioè il suo fenotipo, sono determinate dall’interazione tra il genotipo (l’insieme dei caratteri genetici e l’ambiente (alimentazione, agenti infettivi, etc.).

La variazione del numero dei cromosomi, in eccesso o in difetto, produce, di regola, un handicap. Nelle prime settimane dopo i concepimento può accadere che l’embrione con un’anomalia cromosomica non prosegua il suo sviluppo e, di conseguenza, si verifica un aborto spontaneo. Questo evento è molto comune (interessa il 20-30% delle gravidanze) e indica come la “selezione naturale” sia efficace nel difendere la specie umana dalle anomalie. Può anche accadere, sebbene più raramente, che un embrione affetto da anomalia cromosomica prosegua il suo sviluppo e giunga alla nascita.

 I FARMACI

Alcuni farmaci possono interferire con il normale sviluppo dell’embrione, anche se assunti in periodo preconcezionale, causando malformazioni o altre anomalie dello sviluppo (l’effetto nocivo della talidomide è l’esempio più noto). Attualmente i farmaci in grado di provocare serie alterazioni embrio-fetali sono molto pochi (vd. tab.).  Questi farmaci sono in commercio in quanto estremamente utili per alcune patologie, come nel caso dei farmaci antitumorali. Una donna in età fertile può rimanere gravida in qualunque momento; se il suo stato di salute richiede l’uso di queste sostanze, è opportuno che venga concordato un metodo anticoncezionale efficace. In vista di una gravidanza, la terapia dovrà essere rivalutata ed eventualmente modificata o sospesa temporaneamente.

Non è raro che all’inizio della gravidanza, specie se non programmata, la donna si renda conto di assumere uno o più farmaci. Di solito si tratta di sostanze che, per natura, dosaggio, o periodo di assunzione, non influenzano lo sviluppo embrionale ed è sufficiente una corretta informazione per fugare tutti i dubbi.

	tab.1 Farmaci teratogeni
	acido retinoicoacido valproicoaminopterinacarbamazepinaciclofosfamidedifenilidantoinaetretinatolitiowarfarinaantitumoraliantitiroidei

IL FUMO

Il fumo ha un effetto negativo sul decorso della gravidanza e sullo stato di salute del feto. Gli effetti negativi del fumo sono determinati sia dal numero di sigarette che dal perseverare dell’abitudine nel corso di tutta la  gravidanza. Per le fumatrici dovrebbe essere una regola smettere prima ancora del concepimento dal momento che, nelle prime settimane di gravidanza, l’embrione si sviluppa e si forma nei suoi organi.  Molti studi dimostrano che fumando si accrescono i rischi di aborto spontaneo, di ritardo di accrescimento del feto e nascita sottopeso del neonato, di rottura prematura delle membrane e di morte neonatale. Naturalmente anche il fumo indiretto è dannoso sia alla madre che al bambino: sarebbe quindi utile che il padre (se fumatore abituale) smettesse di fumare, trasformando così l’ambiente domestico in un luogo più salubre. Queste considerazioni sul “ fumo passivo” valgono, ovviamente, anche per quanto riguarda l’ambiente di lavoro.

 L’ALCOOL

E’ noto che l’alcool, essendo in grado di attraversare la placenta, può risultare dannoso per il feto quando assunto in eccesso.  In particolare l’alcool interferisce con l’attività epatica sia della madre che del bambino, riducendone la funzionalità.

L’ALIMENTAZIONE

Un’alimentazione bilanciata è tra le componenti alla base del benessere fisico della persona. Questo principio è ancora più valido nel periodo preconcezionale e durante la gravidanza: la scelta del cibo deve essere varia e completa o, a seconda delle necessità individuali, orientata ad equilibrare eventuali carenze. E’ importante tener conto degli alimenti che forniscono il giusto apporto alla dieta e che vanno adeguatamente alternati.   Al di là delle pure necessità alimentari, diversi studi hanno dimostrato che l’assunzione regolare, già nel periodo preconcezionale di acido folico, presente in alcuni alimenti quali pesce, carne e fegato, è in grado di contribuire alla prevenzione di alcune anomalie fetali.   In considerazione dei benefici che derivano dall’assunzione di questa sostanza, attualmente ne viene raccomandata l’assunzione a tutte le donne che stiano pianificando una gravidanza e durante il primo trimestre di gestazione.

L’ATTIVITA’ FISICA

Una volta instaurata una gravidanza è meglio sospendere gli sport che comprendono attività faticose (tennis, sci alpino) o addirittura rischiose (equitazione, scalata libera, sci nautico).   Attività sportive quali lo stretching o il nuoto, al contrario, possono essere proseguite con la precauzione di dedicare un giusto tempo al riscaldamento e al raffreddamento, in modo da evitare eccessivi sforzi muscolari.  Saune e ginnastiche passive sono da evitare.

LO SVILUPPO FETALE DI SETTIMANA IN SETTIMANA (e… mese… per mese)

Lo sviluppo fetale è il meraviglioso processo che porta alla formazione di un nuovo essere umano.

In termini medici, si parla di embrione fino al termine della 10^ settimana di sviluppo e di feto da questo momento alla nascita.
Un argomento spesso fonte di non comprensione/confusione con le pazienti è il concetto di epoca o età gestazionale: l’inizio della gravidanza viene fatto coincidere con il primo giorno dell’ultima mestruazione (“età gestazionale”) anche se l’embrione inizia la sua esistenza in realtà intorno al 14° giorno del ciclo mestruale, cioè con la fecondazione. Quindi la terza settimana di gravidanza (terza settimana dall’ultima mestruazione, U.M.) corrisponde in realtà alla prima settimana di vita dell’embrione (“età concezionale”). Noi faremo sempre riferimento all’età gestazionale, se si vuole calcolare l’età dell’embrione (“età concezionale”) basterà togliere due settimane…

1° mese

3^ settimana dall’ultima mestruazione (U.M.)

Fecondazione dell’ovocita, formazione dell’embrione e suo impianto in cavità uterina.

4^ settimana dall’U.M.
All’interno dell’utero si forma la camera o sacco gestazionale, ossia la struttura che ospiterà l’embrione. Successivamente si renderà visibile il polo embrionale e l’embrione stesso che in questo periodo ha la forma di bastoncino. All’interno dell’embrione si sviluppano delle aree specializzate, dette “somiti” da cui prenderanno origine lo scheletro e i muscoli. La parte esterna dell’embrione, a stretto contatto con le pareti uterine, viene raggiunta dal sangue materno (inizio della circolazione utero-placentare) che fornisce il nutrimento.

2° mese
5^-6^ settimana dall’U.M.
Nell’embrione iniziano a formarsi il cuore ecograficamente si possono già rilevare le prime pulsazioni cardiache: BCF o battito cardiaco fetale), gli occhi, le prime strutture cerebrali, il fegato, gli abbozzi dell’orecchio esterno, dell’esofago, dello stomaco, dei genitali esterni e della tiroide. E tutto questo per soli 3-6 mm…

7^ settimana dall’U.M.
In questa settimana compaiono gli abbozzi degli arti superiori ed inferiori, del pancreas e dei reni. Il cordone ombelicale è perfettamente formato. Si inizia a sviluppare la corteccia cerebrale. L’embrione misura circa 10 mm

8^ settimana U.M.
Le pulsazioni cardiache sono ritmiche; si formano gli abbozzi delle mani e dei piedi e compaiono le dita. I genitali da indifferenziati assumono morfologia maschile o femminile. L’embrione pesa in media 1 grammo ed è lungo circa 16 mm.

     
3°mese

9^-10^ settimana dall’U.M.

Iniziano a svilupparsi le ossa, i muscoli, i nervi ed i grossi vasi. L’estremità cefalica dell’embrione comincia a separarsi dal torace ed in essa si possono distinguere gli abbozzi del naso, delle orecchie e delle mandibole. Si formano le prime gemme dentali (strutture da cui si svilupperanno successivamente i denti). L’estremità cefalica ha un volume pari ad un terzo di tutto il corpo embrionale. La parete addominale non è ancora completa ed è presente un’ernia ombelicale “fisiologica”. A livello cerebrale compare il cosiddetto “corpo calloso” (struttura che collega i due emisferi cerebrali). L’embrione misura ora circa 3 cm e pesa circa 2 grammi…

11^-12^ settimana dall’U.M.
A livello dei genitali maschili si sviluppa il glande, mentre in quelli femminili è presente l’abbozzo dell’utero. Le gemme dentali si trasformano nei primi abbozzi dei denti e nel pancreas si formano le “isole di Langherans” ovvero le strutture preposte alla produzione di insulina. Le anse intestinali rientrate nella cavità addominale fanno scomparire la già citata “ernia ombelicale fisiologica”.
Abbiamo raggiunto i 14 grammi con una lunghezza tra i 5 ed i 7 cm.

4° mese (14^-18^ settimana U.M.)
Il tratto intestinale contiene un contenuto verdastro denominato “meconio”. La pelle è sottile, trasparente e totalmente priva di peli. Nel maschio compare l’abbozzo della prostata, i genitali esterni si differenziano definitivamente. La vescica e l’uretra sono ben sviluppati. Inizia la funzione tiroidea. Alla fine del quarto mese la mamma può iniziare a percepire i movimenti fetali (anche se la maggior parte delle primigravide riescono ad avvertirli solo attorno alla 22 settimana). Le sue misure… circa 105 grammi per 15 cm.

     
5° mese (22 settimane U.M.)
La pelle diventa grinzosa ed iniziano a formarsi i primi depositi di grasso. Nel pancreas inizia la produzione di insulina. I genitali esterni di differenziano definitivamente. Nei feti di sesso femminile la vagina è completamente formata. …Siamo arrivati a poco più di 300 grammi e 23 cm.

6° mese (26 settimane U.M.)
La pelle è ancora grinzosa ed è ricoperta in maniera uniforme da una sottile lanugine. I denti sono sviluppati e presentano smalto all’esterno e polpa all’interno. Le unghie sono ancora rudimentali. Nel cervelletto (struttura cerebrale deputato alla coordinazione motoria) inizia a svilupparsi la “corteccia”, ovvero la parte superficiale, sviluppo che si completerà un anno e mezzo dopo la nascita.
Il feto comincia a dormire e sognare. Il peso si aggira sui 650 grammi e la lunghezza media è circa 29 cm.

7° mese (30 settimane U.M.)
Le palpebre sono già separate (palpebra superiore ed inferiore); i padiglioni auricolari sono addossati alla testa.
Nei feti di sesso maschile i testicoli non sono ancora discesi nello scroto mentre nei feti di sesso femminile sono evidenti il clitoride, le piccole e le grandi labbra. Il feto pesa in media 1600-1700 grammi ed è lungo circa 40 cm.

8° mese (35 settimane U.M.)
La pelle è meno grinzosa ed è sempre ricoperta da lanugine; il corpo assume una forma più “rotondeggiante” a causa dell’aumento dei depositi adiposi sottocutanei. E’ già presente il ritmo sonno-veglia. Il peso medio è 2400 grammi e la lunghezza circa 45 cm.

9° mese

Ci siamo…il feto ha raggiunto il suo pieno sviluppo ed è pronto a nascere. La data presunta del parto è prevista per la 40^ settimana dall’ultima mestruazione (9 mesi + 1 settimana) che corrisponde a 38 settimane dal concepimento. Pesa in media 3200-3400 grammi ed è lungo circa 48-52 cm.

DIAGNOSI PRENATALE

Circa il 3% dei bambini nasce con un difetto congenito, ossia con un’anomalia insorta durante la gravidanza. Si ritiene che il 60-70% di questi difetti sia prodotto da cause non identificabili, il 20% da alterazioni dei geni, il 10% da anomalie cromosomiche. E’ noto che il rischio di un qualunque sbilanciamento cromosomico è correlato con l’età materna, aumentando progressivamente :

RISCHIO DI SBILANCIAMENTO CROMOSOMICO IN RAPPORTO ALL’ETA’ MATERNA (alla nascita)

età	rischio		età	rischio		età	rischio
15	1/1859		26	1/876		37	1/168
16	1/1789		27	1/784		38	1/153
17	1/1712		28	1/695		39	1/97
18	1/1631		29	1/611		40	1/76
19	1/1546		30	1/532		41	1/59
20	1/1456		31	1/456		42	1/45
21	1/1361		32	1/392		43	1/34
22	1/1264		33	1/332		44	1/25
23	1/1167		34	1/278		45	1/19
24	1/1070		35	1/230		46	1/14
25	1/972		36	1/172

da “Genetica medica essenziale” – Piccola Novelli 1998

ESAMI  INVASIVI 
L’analisi citogenetica delle cellule fetali permette di individuare, già in epoca prenatale, le anomalie cromosomiche del nascituro. Le metodiche che consentono di ottenere il materiale fetale su cui poter svolgere l’esame sono diverse a seconda dell’epoca gestazionale: nel primo trimestre si ricorre al prelievo dei villi coriali (CVS), nel secondo all’amniocentesi.
Nel caso in cui si riconoscano condizioni di rischio specifico per altri difetti congeniti, si possono eseguire indagini particolari sui villi, sul liquido amniotico o sul sangue fetale.

1. Il prelievo di villi coriali
Attualmente questo esame si esegue tra la 10a e la 12a settimana di gravidanza;  il prelievo in 8a-9a settimana è stato da tempo abbandonato in seguito alle segnalazioni in letteratura di un aumento di anomalie degli arti fetali, dopo prelievo di villi eseguito in epoca precoce.
Un esame ecografico preliminare accerta la corretta epoca gestazionale, la sede placentare, la vitalità fetale, l’assenza di aree di distacchi corion deciduali ed esclude la presenza di grossolane malformazioni già rilevabili a questa epoca.  Sotto diretto controllo ecografico, si procede poi all’introduzione di un ago che, attraversata la parete addominale materna, raggiunge la placenta e se ne aspirano alcuni frammenti, i villi coriali.  Raramente il prelievo viene effettuato per via transvaginale.
Nei giorni successivi è consigliabile rimanere a riposo. A volte si osserva la comparsa di scarse perdite ematiche, di scarso significato clinico.

2. L’amniocentesi
L’epoca in cui viene svolto questo esame è compresa tra la 14a e la 18a settimana.
Come nel caso della villocentesi, un attento esame ecografico precede il prelievo che viene eseguito, poi, sotto guida ecografica continua.
Raggiunta la cavità amniotica, si prelevano 15-20cc di liquido amniotico (di norma 1 cc/settimana di gestazione).Una parte del liquido prelevato viene di norma utilizzata per la valutazione della quantità dell’alfa feto proteina (AFP), sostanza che è prodotta dal feto e che risulta elevata in presenza di alcune anomalie fetali quali, ad esempio, la spina bifida (malformazione della colonna vertebrale) e l’onfalocele (malformazione dell’addome). In caso di elevati valori di AFP, si consiglia l’esecuzione di un accurato esame morfologico fetale (ecografia di II livello) attorno alla 20-21 settimana di gestazione, volto ad evidenziare eventuali patologie malformative.
Entrambi i prelievi possono essere svolti a livello ambulatoriale, non richiedono anestesia e, generalmente, non comportano complicanze per la madre.

Metodiche
L’approccio tradizionale nella diagnosi prenatale di anomalie cromosomiche comporta la messa in coltura di cellule fetali ricavate da prelievi di liquido amniotico e la determinazione del cariotipo tramite l’analisi al microscopio dei cromosomi in metafase. Benché tale analisi sia abbastanza accurata, le colture cellulari impongono lunghi tempi di attesa che si aggirano intorno ai 15-20 giorni. Il cariotipo tradizionale, inoltre, non garantisce che il feto sia esente da malattie genetiche o alterazioni cromosomiche (delezioni o duplicazioni) di piccole dimensioni. Infatti, questo tipo di esame fornisce informazioni solo sulle principali anomalie cromosomiche (ad esempio la trisomia 21, o Sindrome di Down, le trisomie 18 e 13, la monosomia X, o Sindrome di Turner) attraverso la determinazione dell’intero assetto cromosomico fetale. Con il cariotipo tradizionale si indaga essenzialmente su quelle forme patologiche che interessano il numero e l’aspetto grossolano dei cromosomi. Nulla si potrà sapere su piccole alterazioni dei cromosomi (che sono un numero elevatissimo, anche se piuttosto rare) o sulla conformazione dei geni che sono contenuti all’interno dei cromosomi. Lo studio del cariotipo fetale, a differenza dell’amniocentesi rapida con la tecnica QF-PCR, presenta un’ importanza diagnostica elevatissima perché evidenzia le anomalie cromosomiche più severe e frequenti ( come ad esempio le trisomie ) a carico di tutti i cromosomi, tuttavia, a causa dei limiti di risoluzione della tecnica, piccoli riarrangiamenti cromosomici potrebbero non essere facilmente evidenziabili. Con il cariotipo tradizionale, infatti, si riesce ad evidenziare solo le anomalie strutturali più grandi di 10-15 Mb.
Grazie ai recenti progressi della citogenetica molecolare è adesso possibile esaminare i cromosomi in maniera più approfondita ed accurata, utilizzando il cosiddetto Cariotipo Molecolare, procedura diagnostica che impiega una tecnica molecolare innovativa conosciuta come array-CGH. Essendo una tecnica molecolare, che non necessita di coltura cellulare, con il Cariotipo Molecolare è possibile ottenere un’analisi cromosomica approfondita in pochi giorni (3-5gg lavorativi), a differenza dei 15-20 giorni necessari con la tecnica tradizionale, riducendo al minimo i tempi di attesa dei risultati. Rispetto all’esame citogenetico tradizionale, l’analisi molecolare dei cromosomi ha una risoluzione molto più elevata (~100 volte). Ciò consente di identificare alcune patologie derivanti da alterazioni cromosomiche submicroscopiche (microdelezioni e le micro duplicazioni), non evidenziabili tramite il cariotipo tradizionale, aumentando sensibilmente l’accuratezza dell’esame. Il cariotipo molecolare, infatti, consente di effettuare rapidamente non solo lo studio dell’assetto cromosomico fetale, ma anche di un gruppo di 100 patologie causate da microdelezione / microduplicazione cromosomica (es. Sindrome di Di George, la Sindrome di Williams, la Sindrome di Praeder-Willi/Angelman) ed oltre 150 geni. Inoltre, grazie ad una sofisticata analisi bioinformatica, si ha la possibilità di definire con esattezza non solo la regione genomica alterata ma anche i geni in essa contenuta, permettendo così di verificare la patogenicità dell’anomalia cromosomica riscontrata e valutare le conseguenze cliniche. L’Array-CGH è una metodica molecolare che non necessita di coltura cellulare, quindi non è soggetta al rischio di mancata crescita e, di conseguenza, di ripetizione del prelievo, garantendo un risultato nel 100% dei casi. I limiti di tale tecnica in ambito prenatale sono rappresentati dall’impossibilità di identificare riarrangiamenti cromosomici bilanciati (non patologici) e i mosaicismi (cioè la presenza cioè di due linee cellulari con differente assetto cromosomico) con una linea cellulare scarsamente rappresentata (inferiore al 10% circa). Questa tecnica innovativa si differenzia cariotipo tradizionale prenatale in quanto meno laboriosa e facilmente automatizzabile, e quindi meno soggetta a rischio di errore. Inoltre, alcune sue particolarità tecniche consentono l’accertamento anche dei mosaicisti (non inferiori al 10%), e coadiuvata dalla QF-PCR permette di determinare la stato di zigosità in gravidanze gemellari come pure la rapida identificazione di contaminazione materna che non è apprezzata dalla FISH e dal cariotipo. Il cariotipo molecolare, a differenza dell’altra tecnica di amniocentesi rapida, la QF-PCR, fornisce in tempi similmente rapidi i risultati di eventuali anomalie a carico di tutti i cromosomi. In caso di necessità diagnostica, l’amniocentesi molecolare può essere integrata dalla diagnostica prenatale Molecolare infettivologica, che consiste nell’effettuare la ricerca con tecniche molecolari della presenza del genoma di agenti infettivi, (es. Citomegalovirus, Herpes simplex, Varicella Zooster, Rubeovirus, HIV, Toxoplasma gondii, Parvovirus). Il vantaggio del ricorso alla tecnica molecolare (Polimerase Chain Reaction – PCR) risiede nel fatto che si ricerca direttamente il genoma, ossia la forma replicativa, dell’agente infettivo, superando i metodi tradizionali indiretti che esprimevano la produzione anticorpale fetale (IgM). Tali metodi infatti risultano molto imprecisi poiché dipendono molto dalla variabile maturità del sistema immunitario a sua volta legato all’età gestazionale. Il tempo necessario per la diagnosi è di circa 2-3 giorni.
QF-PCR su liquido amniotico
1. l’esame non è sostitutivo dell’analisi cromosomica convenzionale, ma viene associato alla metodica tradizionale per offrire in tempi rapidi (3-5gg lavorativi) un esito preliminare su 3-5 cromosomi
2. permette di riconoscere trisomie o monosomie esclusivamente relative ai cromosomi: 13, 18, 21, X e Y
3. non identifica con certezza trisomie o monosomie parziali dei cromosomi analizzati
4. non riconosce:
– alterazioni cromosomiche strutturali (delezioni, traslocazioni, inversioni)
– la presenza di cromosomi marcatori soprannumerari
– trisomie o monosomie di cromosomi non compresi al punto 2

5. può non riconoscere la presenza di mosaici cromosomici;
6. non viene effettuata nel caso in cui il campione di liquido amniotico risultasse contaminato da sangue materno (anche in tracce) o tinto da meconio

L’errore di diagnosi è molto raro tuttavia è possibile che i risultati (in particolare in seguito al prelievo di villi coriali ) lascino spazio a dubbi di interpretazione, in questo caso si dovrà procedere ad ulteriori esami di laboratorio.

Rischi
Entrambe le tecniche descritte presentano un rischio abortivo intrinseco.
Per quanto riguarda il prelievo di villi coriali, il rischio è stimato nell’ordine del 3-4%; bisogna comunque considerare che il primo trimestre, epoca in cui viene eseguito l’esame, è quello gravato da una maggiore incidenza di aborto spontaneo. Il rischio legato all’amniocentesi è stimato, invece, attorno allo 0.5-1% .
Anche quando l’esame dei villi coriali o l’amniocentesi esclude la presenza di alterazioni cromosomiche nel feto, è possibile che durante il resto della gravidanza o alla nascita possano essere riconosciuti nel bambino dei difetti di altra origine, non rilevabili attraverso i due esami descritti che valutano solo una parte delle cause di anomalie genetiche.
Per la legge italiana (art. 6, legge 194/78) l’interruzione della gravidanza può essere praticato anche dopo i primi 90 giorni “quando sono accertati processi patologici, tra cui quelli relativi a rilevanti anomalie o malformazioni del nascituro che determinino un grave pericolo per la salute fisica o psichica della donna”.

ESAMI  NON  INVASIVI   (per il riconoscimento della sindrome di Down)
La sindrome di Down è la più nota anomalia cromosomica caratterizzata da ritardo mentale di variabile entità, presenza di malattie congenite ed aumento del rischio di malformazioni cardiache e a carico di altri organi e sistemi… Il rischio di avere un figlio affetto da questa sindrome aumenta progressivamente con l’età materna.
Il solo esame in grado di porre una diagnosi certa è l’analisi del corredo cromosomico fetale (villocentesi, amniocentesi) che, tuttavia, è gravato da un rischio tecnico di abortività. Per questa ragione, si è cercato di trovare degli esami non invasivi (ossia non gravati da rischi per il feto) in grado di porre una stima del rischio soggettivo di avere un figlio Down. Gli esami di screening (ossia NON diagnostici) pertanto forniscono una stima delle probabilità che quel feto possa essere affetto da patologia.

TRI-TEST:  è’ Il test biochimico storico (oramai obsoleto). Viene effettuato tra la 15a e la 17a settimana di gestazione (compiute), con preferenza per la 16a e prevede il dosaggio di 3 sostanze prodotte dal feto e dalla placenta che si ritrovano nel sangue materno: le alfa-feto-proteine (AFP), l’estriolo non coniugato (uE3) e la gonadotropina corionica umana (hCG). Dalla combinazione statistica di questi parametri ematici con l’età materna, il suo peso corporeo, l’esatta settimana di gravidanza e i dati ecografici dello sviluppo del feto, viene formulata una percentuale di rischio per quella specifica gravidanza. Il risultato del test di screening sul siero materno viene indicato come “negativo” o “positivo” (Un test positivo non indica che il feto sia malato ma identifica una donna con aumentato rischio di partorire un neonato affetto da sindrome di Down. Un test negativo non esclude completamente la possibilità di un neonato Down. Questo test identifica circa il 60-65 % dei feti affetti.

Test combinato (biochimico-ecografico) del secondo trimestre: Nato come elaborazione del “vecchio tri-test”, questo esame è finalizzato allo screening per la sindrome di Down, trisomia 18 e difetti del tubo neurale nel II trimestre di gravidanza. Tale metodica è soprattutto indicata nelle pazienti per le quali è particolarmente importante lo screening dei difetti del tubo neurale o DTN (per anamnesi positiva per questa patologia o in relazione all’assunzione di farmaci o patologia materna quale l’epilessia). Può essere inoltre riservata alle pazienti che si orientano verso la diagnosi prenatale in epoca tardiva, quindi oltre l periodo di eseguibilità dei test precoci del 1 trimestre (late booking).  Il test consiste nel prelievo di sangue materno per il dosaggio delle sostanze AFP e free beta HCG e nella misura ecografia della lunghezza del femore (LF) e del diametro biparietale (BPD) con successiva elaborazione combinata del dato biochimico ed ecografico al fine di ottenere una stima del rischio individuale per trisomia 21 e 18 del feto. Lo screening del 2 trimestre NON è un esame diagnostico e pertanto fornisce unicamente una stima delle probabilità che il feto possa essere affetto da trisomia 21 e 18.
L’attendibilità di questo esame è del 70%: ciò significa che ha la capacità di identificare il 70% dei feti affetti, tenendo conto del cut-off di 1:300 ((= il valore soglia di questo test di screening è 1:300

DIAGNOSI PRECOCE: in epoca compresa tra la 10a e la 13 a settimana di gestazione (CRL mm 45 – 78) possono essere eseguiti i seguenti test:
Bi-Test consiste nel dosare su sangue materno due sostanze denominate free beta HCG e PAPP-A (plasma proteina A associata alla gravidanza). Nella maggioranza dei casi anomali queste due sostanze sono presenti in quantità alterate. Il risultato del test biochimico evidenzia una percentuale di rischio specifico per la singola paziente nella specifica gravidanza in corso. Il test evidenzia circa il 70% dei feti affetti.

Nuchal translucency (translucenza nucale – NT) è un sottile spazio, verosimilmente a contenuto sieroso, che si estende dalla regione occipitale del feto lungo tutta la parete posteriore del collo fino alla parte superiore del torace fetale. Un aumento della NT è stato riscontrato in feti affetti sia da trisomia 21che da altre anomalie cromosomiche (quali la trisomia 18, sindrome genetica che causa un severo ritardo mentale ed altri gravi difetti congeniti; la maggior parte dei bambini affetti da questa sindrome non sopravvive oltre il primo anno di vita) . Si stima che questo screening ecografico, da effettuarsi tra 11a -13a settimana, sia in grado, da solo, di identificare circa il 70-80% dei feti affetti da anomalie cromosomiche.  Nelle gravidanze gemellari e nelle donne diabetiche insulino-dipendenti, l’NT è il test con maggiore predittività ed attendibilità (rispetto al solo bi-test ed ai test combinati). Qualche studio ha inoltre segnalato una maggiore attendibilità (sempre rispetto agli altri test non invasivi) nelle pazienti oltre i 35 anni di età.   Questo esame viene spesso eseguito anche dalle donne che hanno comunque intenzione di sottoporsi alla diagnosi invasiva al fine di scegliere a quale metodica affidarsi. Poiché la villocentesi ha un rischio maggiore (circa doppio di abortività rispetto all’amniocentesi : 1-2% versus 0.5-1%), il risultato della NT è in grado di indirizzare verso l’una o l’altra metodica (es. se la traslucenza evidenziasse un rischio aumentato di patologia cromosomica, il rischio maggiore della villocentesi sarebbe compensato dalla possibilità di diagnosi in epoca + precoce e quindi di un eventuale intervento meno cruento in caso di conferma di patologia; se invece la traslucenza evidenziasse un rischio ridotto, l’amniocentesi pur portando ad una diagnosi più “tardiva” potrebbe essere la tecnica scelta in virtù del minor rischio abortivo cui sottoporre un feto verosimilmente sano ).  Un ulteriore utilizzo di questa metodica è riservato alle pazienti che non desiderano fare diagnosi prenatale ma a cui il test viene proposto quale fattore di depistage per patologie materno-placentali (ipertensione, gestosi ) e malformazioni fetali non legate ad anomalie cromosomiche (cardiopatie congenite, etc).

Test combinato (biochimico-ecografico) del primo trimestre- Il test consiste nel prelievo di sangue materno per il dosaggio degli analiti PAPP-A e free beta HCG e nella misura ecografia dell’accumulo di fluido fisiologicamente presente nella parte posteriore del collo del feto (traslucenza nucale o NT) con successiva elaborazione combinata del dato biochimico ed ecografico al fine di ottenere una stima del rischio individuale per trisomia 21 e 18. L’attendibilità di questo esame è del 90%: ciò significa che ha la capacità di identificare il 90% dei feti affetti, tenendo conto del cut-off di 1:300 (=il valore soglia di questo test di screening è 1:300). La positività del test non indica una certa patologia ma un aumento del rischio specifico e quindi suggerisce l’opportunità di eseguire ulteriori approfondimenti diagnostici (test invasivi). La negatività dell’esame pur non potendo escludere completamente una patologia cromosomica, la rende estremamente improbabile (falsi negativi 1/5000).

Screening prenatale mediante ricerca del DNA fetale su sangue materno
Ultima arrivata, in campo di diagnosi prenatale NON invasiva, è l’analisi diretta del DNA fetale circolante nel sangue materno; il test ha un’attendibilità superiore al 99%, è eseguibile sia in caso di gravidanze singole che gemellari anche se ottenute con tecniche di procreazione assistita. In caso di gravidanze gemellari, però, non è possibile valutare le aneuploidie dei cromosomi sessuali ma solo quelle relative i cromosomi 13, 18, 21. E’ tuttavia possibile riscontrare la presenza/assenza del cromosoma Y. In caso di positività non è possibile discernere se solo uno o entrambi i feti siano di sesso maschile.
Il test è indicato quando l’età materna è avanzata (oltre i 35 anni), in caso di screening del primo trimestre positivo, in caso di quadro ecografico suggestivo di aneuploidia (anche se in questo caso altri tipi di indagini prenatali, quali il cariotipo fetale molecolare su villi coriali o liquido amniotico risultano più indicate in considerazione del maggiore detection rate), per tutte le gravidanze in cui è controindicata la diagnosi prenatale invasiva o quando ci sia un anamnesi personale/familiare di anomalie cromosomiche, come suggerito dalle linee guida recentemente emanate dall’American College of Obstetricians and Gynecologist e dalla Society for Maternal Fetal Medicine.
Al momento si tratta ancora di un test di screening, non di un test diagnostico; questo significa che un risultato “NEGATIVO- assenza di aneuploidia cromosomica” riduce notevolmente le possibilità che il feto abbia una aneuploidia dei cromosomi esaminati ma non può garantire che i cromosomi siano effettivamente normali o che il feto sia sano. In caso di positività, per confermare la diagnosi è necessario sottoporre la gestante ai test diagnostici invasivi come amniocentesi o villocentesi.
Non è possibile eseguire questo test a donne portatrici esse stesse di aneuploidie.

Il razionale del test, in breve, è il seguente:  durante la gravidanza, alcuni frammenti del DNA del feto circolano nel sangue materno. Il DNA fetale è rilevabile a partire dalla 5° settimana di gestazione. La sua concentrazione aumenta nelle settimane successive e scompare subito dopo il parto. La quantità di DNA fetale circolante dalla 10° settimana di gestazione è sufficiente per garantire l’elevata specificità e sensibilità del test che viene eseguito mediante il prelievo di un campione ematico della gravida. Tramite un’analisi complessa di laboratorio, il DNA fetale libero circolante è isolato dalla componente plasmatica del sangue materno. Successivamente, attraverso un processo tecnologico avanzato di sequenziamento massivo parallelo (MPS) dell’intero genoma fetale, che impiega tecniche di Next Generation Sequencing (NGS), le sequenze cromosomiche del DNA fetale vengono quantificate mediante sofisticate analisi bioinformatiche, al fine di determinare la presenza di eventuali aneuploidie cromosomiche.

ECOGRAFIA GENETICA O MORFOLOGICA PRECOCE. Un altro valido aiuto nel discriminare i feti a maggiore rischio di anomalie cromosomiche è offerto dall’indagine ecografica. Un esame che viene oggi proposto, è la così detta “ecografia genetica” o “morfologica precoce”. Con questo termine si intende l’esecuzione di un accurato esame ecografico di II livello che prende in considerazione la biometria e le proporzioni delle strutture fetali, la morfologia degli organi, il fenotipo e la postura del nascituro nonché i disordini della placenta e del liquido amniotico. Vengono inoltre ricercati, al fine di essere esclusi, tutti quei segni ecografici più facilmente riscontrabili nei feti affetti da patologia cromosomica. Questo specifico esame ecografico viene spesso proposto in associazione ai test combinati del 1 e del 2 trimestre o all’NT al fine di rendere ancora più sensibile il risultato dei precedenti esami.
L’ecografia genetica non sostituisce l’esecuzione della “morfologica” standard della 20-21 settimana, in quanto alcune strutture fetali non sono ancora indagabili ad un’epoca di gestazione così precoce come quella in cui viene eseguito questo test.

STAMINALI:  la scelta sempre più importante per un futuro sereno

I progressi ottenuti negli ultimi anni in campo scientifico hanno conseguito risultati davvero notevoli, rendendo sempre più concreto il ricorso a soluzioni atte non solo al mantenimento di un alto tenore di vita, ma anche alla cura di patologie fino a pochi anni prima considerate incurabili.

Nel settore medico, in particolar modo, uno dei campi di applicazione più promettenti è quello delle cellule staminali; non è un caso, infatti, che il premio Nobel 2012 per la medicina sia stato vinto proprio da due ricercatori in merito alle scoperte effettuate in tale ambito di studio.  Attualmente le cellule staminali che, grazie ai progressi ottenuti dalla comunità scientifica, offrono un più ampio margine di applicazioni e cure, sono quelle prelevate dal sangue del cordone ombelicale.

Queste sono definite cellule staminali  “adulte”,  presenti in quasi tutti gli organi e i tessuti degli esseri umani, e di conseguenza il loro utilizzo non comporta alcun problema né dal punto di vista medico né etico, come dimostra il grande appoggio sia della comunità scientifica che religiosa. Queste cellule si rivelano essere una forma terapeutica alternativa per curare gravi patologie del sangue, tra cui malattie tumorali e immunodeficienze, ma anche ereditarie come le anemie; tutto questo non solo nei pazienti adulti ma anche e soprattutto nei bambini.

Diventa sempre più importante, quindi, non solo la prelevazione di tali cellule, ma soprattutto la loro conservazione, in quanto queste rappresentano non solo una maggiore garanzia ma anche la certezza, in caso di bisogno e nei campi di applicazione possibili e in continua crescita, di una cura perfettamente compatibile.  Il loro ruolo diventa, quindi, ogni giorno sempre più importante; tuttavia ad oggi le informazioni disponibili dalla collettività su cosa siano esattamente le cellule staminali del sangue cordonale e sulle loro applicazioni sono ancora scarse.

Ecco quindi alcune delucidazioni in merito.

Cosa sono le cellule staminali? Perché sono preziose?

Le cellule staminali sono cellule non mature in grado di trasformarsi in cellule mature e specializzate di vari tessuti dell’organismo; sono preziose in quanto sono in grado di sostituire le cellule morte o non funzionanti o addirittura riparare tessuti qualora questi risultassero danneggiati. Per esempio, in un determinato tessuto possono rimanere in uno stato di immaturità, o trasformarsi in cellule specializzate qualora questo fosse danneggiato ed eventualmente ripararlo in quanto, da specializzate, possono rimpiazzare le cellule morte o non più funzionanti.

Che malattie si possono curare oggi con le cellule staminali?

Il numero di patologie curabili con le cellule staminali del sangue del cordone ombelicale si è ampliato notevolmente negli ultimi anni: ad oggi, infatti, è stata attestata la validità terapeutica di più di 80 patologie, che coinvolgono principalmente leucemie, linfomi, anemie, immunodeficienze e malattie metaboliche. Ma la sperimentazione clinica è in continua ricerca per il trattamento di altre gravi malattie quali:  paralisi cerebrale infantile, diabete di tipo 1, Sclerosi Multipla, distrofia muscolare ed altre.

Che differenza c’è tra conservazione ad uso autologo e conservazione ad uso eterologo? Quali sono i vantaggi e gli svantaggi delle due soluzioni?

Con la conservazione ad uso autologo le cellule staminali prelevate dal sangue del cordone ombelicale sono destinate al neonato a cui appartiene il cordone o eventualmente, dove richiesto, ad un suo familiare, con ottime possibilità di compatibilità tra i due soggetti. I vantaggi sono la compatibilità totale delle cellule staminali tra donatore e ricevente (poiché sono lo stesso individuo), alcun rischio di materiale infetto, e l’immediata disponibilità delle cellule in caso di bisogno.  Gli svantaggi sono determinati solo dal numero delle staminali, che in alcuni casi potrebbe essere insufficiente per la buona riuscita del trapianto poiché a tal fine è necessario che ci sia un ben determinato numero di cellule per chilogrammi del paziente, ma in ogni caso ciò viene verificato prima della conservazione stessa, per garantire la completa utilizzabilità in caso di bisogno. Con la conservazione eterologa, invece,  le cellule vengono lasciate ad una banca pubblica e pertanto non si ha più alcun diritto su di esse.  I vantaggi sono determinati dalla possibilità di curare alcune malattie genetiche, dove l’unica opportunità terapeutica allo stato attuale è un trapianto da donatore non affetto dalla malattia genetica in questione. Gli svantaggi sono legati ai problemi di rigetto, alla grande difficoltà di trovare un donatore compatibile, al rischio di incappare in materiale non ben analizzato e ai tempi di attesa che possono essere lunghissimi.

Esistono attualmente degli studi clinici dedicati alle staminali del sangue cordonale?

Esistono evidenze scientifiche di studi clinici sia per trapianti di cellule autologhe che eterologhe per alcune delle 80 patologie sopra descritte, mentre ci sono risultati preliminari su studi clinici di cellule autologhe e diabete mellito di tipo 1 o di cellule autologhe in casi di danni cerebrali neonatali.

Per quanti trapianti può essere utilizzato il campione raccolto?

Dipende dal numero di cellule staminali estratte e da quelle utilizzate in un primo trapianto ma anche qui la ricerca va avanti e sono già avviati studi clinici sulla possibilità di replicare le cellule e quindi aumentarne notevolmente l’utilizzo.

>> Tratto da GENETICA MEDICA 26.11.12

La salute della futura madre

La corretta alimentazione rappresenta il presupposto essenziale per una giusta evoluzione della gravidanza e per un normale accrescimento del nascituro. E’ quindi necessario valutare ed eventualmente correggere lo stato nutrizionale già prima dell’inizio della gravidanza per prevenire patologie feto-neonatali e materne.

Il primo consiglio per la donna che sta programmando una gravidanza è dunque  di mettersi in condizioni di massa grassa ideale. In genere si ricorre alla misurazione dell’indice di massa corporea (BMI, Body Mass Index – che si calcola dividendo il peso in chili per il quadrato dell’altezza in metri).

I parametri del BMI sono:

< 18,5	sottopeso (magra)
18,5-25	normopeso (normale)
25-30	sovrappeso di 1° (sovrappeso)
30-40	sovrappeso di 2° (obesa)
> 40	sovrappeso di 3° (obesa grave)

Il BMI e molto utilizzato e può servire come riferimento. Altro parametro utile è la misurazione della circonferenza addominale all’altezza della vita con la quale si tiene maggiormente conto della corporatura di una donna.  La misura indica la propria condizione:

<70 cm	sottopeso, magre
70 – 89 cm	normalità / leggero sovrappeso
90 -109 cm	sovrappeso
> 110 cm	obesità

Le donne in sovrappeso o obese tendono, durante la gravidanza, a sviluppare diabete, ipertensione arteriosa, gestosi… mentre per quelle sottopeso (quindi con scarse riserve tissutali di nutrienti) aumenta il rischio di ritardo nell’accrescimento fetale e di parti pretermine.

L’aumento fisiologico di peso in una gravidanza a termine ed auspicabile è tra i 9 e i 12 chili, cosi suddivisi:

• Feto: 3-3,5 chili.

• Utero, mammelle, volume sanguigno: 4-5 chili.

• Depositi tessuto adiposo: 2-4 chili.

L’aumento di peso serve anche a preparare l’organismo materno all’allattamento sotto forma di riserve energetiche per la produzione di latte, ma è chiaro che non deve superare un livello soglia, oltre il quale potrebbe risultare dannoso per la madre e per il feto.

Lo stato nutrizionale prima della gravidanza

Lo stato nutrizionale di una donna al momento del concepimento riflette la sua alimentazione ed il suo stile di vita. Diversi aspetti dietetici possono influenzare la probabilità di concepire e, a concepimento avvenuto, il successo della gravidanza:

• Diete restrittive ripetute, o forme di anoressia nervosa che abbiano compromesso le riserve di molti nutrienti.

• Deficit nutrizionale di vitamina B12 e folati.

• Forme, ormai molto rare in Occidente, di rachitismo subclinico con deformazioni pelviche.

Le donne fortemente sottopeso, con scarse riserve di tessuto adiposo, presentano più frequentemente  infertilita e amenorrea secondaria, e quindi hanno meno probabilità di concepire. Secondo la letteratura un indice di massa corporeo (BMI) pari a 20,8 rappresenta il valore limite per l’andamento fisiologico di una gravidanza e, al di là del peso corporeo in quanto tale, costituisce il valore minimo del rapporto massa grassa/massa magraindispensabile per poter sostenere una gravidanza. Anche le donne obese (BMI > 30) possono soffrire di infertilita, soprattutto perché l’obesità si accompagna ad alterazioni dell’attività insulinica e degli ormoni sessuali che rendono meno vitale la cellula uovo. In linea generale, dunque, una donna che desidera una gravidanza dovrebbe cercare di raggiungere un BMI compreso tra 20 e 26 o una circonferenza addominale compresa tra 70 e 85 cm.

Quanto all’influenza che l’alimentazione della madre prima ancora del concepimento può avere sul figlio, gli studi clinici sulla prevenzione dei difetti del tubo neurale (DTN), hanno dimostrato che supplementando la dieta con acido folico (almeno 0,4 microgrammi al giorno) per tre mesi prima del concepimento e fino alla fine del primo trimestre di gestazione si riduce significativamente il rischio di DTN nel feto.

Inoltre, se alcune deficienze nutrizionali (come nel caso dei folati) possono risultare dannose, ciò è altrettanto vero per eventuali eccessi di nutrienti; per esempio, il retinolo (cioè la vitamina A, che ad alte dosi provoca malformazioni fetali) e l’alcool (che altera lo sviluppo fetale e in alcuni casi provoca la cosiddetta SAF o Sindrome Alcolica Fetale, che può comprendere anomalie facciali, danni al sistema nervoso centrale con ritardo mentale, rallentamento della crescita, problemi gastrici, renali, cardiaci etc…).

La gravidanza

Alcuni nutrienti possono essere protettivi nei confronti delle malformazioni fetali; in particolare, la riboflavina, la vitamina E, la vitamina C, gli acidi grassi mono e polinsaturi. Alimenti ricchi di antimutageni sono la frutta e la verdura, anche se il loro effetto viene  quasi sempre ridotto o neutralizzato dalla cottura.  Durante la gestazione non si dovranno modificare drasticamente le proprie abitudini e i propri gusti alimentari; è sufficiente adottare un’alimentazione molto varia, frazionandola in

più pasti e spuntini per favorire la digestione. Bisogna inoltre prestare attenzione sia alla qualità che alla quantità del cibo in modo da garantire tutti i nutrienti necessari al benessere della madre e del nascituro. Per tenere sotto controllo i livelli glicemici, la fame, il senso di sazietà  e garantire un apporto continuativo di nutrienti, l’ideale sarebbe comporre pasti e spuntini bilanciati in cui sono sempre presenti (e nelle corrette proporzioni) sia proteine che carboidrati che grassi.

Nella scelta dei carboidrati (che dovrebbero rappresentare il 40-45% del fabbisogno energetico quotidiano) sono da preferire quelli a basso e medio indice glicemico, quindi la maggior parte della verdura, degli ortaggi e della frutta. I cereali sono migliori della pasta, del pane, del riso…; gli integrali all’origine, invece, sono da utilizzare con parsimonia, tenendo conto del loro alto carico glicemico.  Gli zuccheri ad altissimo carico glicemico dei dolci dovrebbero costituire un’eccezione.

I lipidi devono rappresentare il 25-30% del fabbisogno quotidiano, e sono da preferire i grassi polinsaturi (olio extra vergine d’oliva) e gli omega 3 (pesce) rispetto a tutti gli altri.

Le proteine dovrebbero coprire il restante 20-30% del fabbisogno: nella scelta sono da preferire quelle derivate da carni magre e pesci privilegiando i più ricchi di omega 3, uova (soprattutto l’albume) e formaggio magro per garantire il fabbisogno di amminoacidi essenziali e ridurre l’apporto di grassi saturi.

In fine, l’acqua è un nutriente importantissimo per la dieta della gestante. La quantità media quotidiana deve essere circa di 1,5-2,5 litri, ed e da preferire l’acqua minerale non povera di sodio.

Ferro

La necessità di ferro durante la gestazione è circa quattro volte superiore rispetto alla normalità (per garantire la produzione dei globuli rossi e la crescita dei tessuti fetali).

Calcio

Durante la gestazione il calcio viene utilizzato per lo sviluppo dello scheletro e per la contrazione dei muscoli, striati e non, del nascituro. Il calcio e anche uno dei fattori

che favoriscono una buona coagulazione del sangue e contrastano l’insorgenza di carie nella gestante. La quantità giornaliera raccomandata in gravidanza è di 2 grammi/die. La sua fissazione è garantita dalla vitamina D e dal fosforo. La carenza di quest’ultimo

determina una decalcificazione delle ossa e rachitismo del bambino.

L’assunzione di  latte e latticini dovrebbe fornire proteine e calcio ed insieme soddisfare le richieste di riboflavina o vitamina B2

Folati

Il ruolo deli folati nella prevenzione dei DTN è già stato descritto; è fondamentale ricordare che la sola dieta, di norma,  non è in grado di soddisfare il fabbisogno giornaliero, per cui e opportuna un’integrazione farmacologica.

Vitamine

In gravidanza aumenta la necessita di vitamina A, D, C, e complesso B. Pur essendo presenti in frutta e verdure fresche, un loro apporto supplementare è spesso consigliabile.

Come mangiare in gravidanza

Le gestanti non hanno bisogno di mangiare diversamente dalle loro abitudini. Se una donna sta bene prima della gravidanza, con un peso corporeo nella norma, una moderata attività fisica e nessun deficit nutrizionale, verosimilmente non andrà incontro a grossi problemi.

Durante la gestazione sono però molto frequenti nausea, vomito, pesantezza postprandiale e stipsi. Per ovviare a questi problemi alcuni accorgimenti di base sono:

• Consumare pasti leggeri, piccoli e frequenti.

• Evitare di coricarsi o di effettuare sforzi fisici subito dopo aver mangiato.

• Assumere grandi quantità di acqua e di fibre.

Da quanto detto finora appare chiaro che una donna in attesa di un figlio non ha bisogno (come dicevano le nonne…) di  “mangiare per due”!

Spesso il primo trimestre è gravato dalla ben nota nausea mattutina e talvolta dall’iperemesi (vomito eccessivo).  Alcuni “trucchetti” possono alleviare il disturbo: masticare la radice di zenzero candita, usare i braccialetti anticinetici per il mal di mare, sfruttare i principi dell’agopuntura o bere piccoli sorsi di Coca-Cola (senza esagerare!). Generalmente il secondo trimestre è quello migliore: la donna si può alimentare in modo vario ed equilibrato senza grosse difficoltà. Nel terzo trimestre  la quantità di cibo introdotta va ripartita in spuntini o pasti leggeri perché il volume dell’utero ingrossato “spinge” sul diaframma non permettono di consumare  pasti abbondanti pena l’acidità di stomaco (pirosi).  Il consumo di fibre e molto importante, vista la tendenza alla  stipsi delle gestanti. Mangiare molta frutta e verdura, ricche anche di preziosi micronutrienti, e cereali integrali all’origine può contribuire  al controllo della funzionalità intestinale, dell’iperglicemia e della lipemia.) Naturalmente e necessario bere molta acqua ed esercitare una moderata ma costante attività fisica.

La Toxoplasmosi è una malattia parassitaria, comune all’uomo e ad alcuni animali domestici (gatto), il cui agente patogeno è il Toxoplasma Gondii.

La malattia ha di norma decorso asintomatico e per lo più benigno; qualora colpisca la donna gravida, invece, può presentare carattere di gravità perché l’infezione è in grado di passare la barriera placentare e trasmettersi al feto, causando danni a volte molto gravi.

All’inizio della gravidanza è quindi importante appurare se la donna ha già avuto la malattia, cioè se ha presenti gli anticorpi anti Toxoplasma.  L’esame utilizzato di routine a questo fine è il Toxo-test che consiste in un prelievo di sangue materno su cui vengono dosati i suddetti anticorpi.

Per le donne che risultano Toxo-recettive, che non hanno cioè gli anticorpi, l’esame verrà ripetuto periodicamente nel corso della gravidanza.

Le cisti parassitarie responsabili del contagio si trovano nel terreno, e quindi nei cibi che vengono in contatto con esso, e nelle carni. I più comuni mezzi di contaminazione sono, pertanto, rappresentati dai cibi poco cotti e/o non ben lavati.

Alcune semplici norme igieniche e di comportamento sono in grado di ridurre le possibilità di contagio e quindi di infezione:

• evitare i contatti con gatti randagi e/o non conosciuti. I gatti, se infetti, eliminano i parassiti con e feci ; occorre pertanto prestare attenzione a non contaminarsi con esse. Il pelo non è infetto e non occorrono dunque particolari precauzioni nell’accarezzarli. I gatti domestici, comunque, non sono in genere portatori del parassita.

• lavare accuratamente verdura e frutta cruda prima di mangiarla
• consumare la carne ben cotta, il calore distrugge le cisti. Le carni crude o poco cotte possono invece contenere cisti
• evitare salumi crudi e poco stagionati (salame e salsiccia ) preferendo quelli cotti che non risultano rischiosi ( prosciutto cotto)
• dopo avere utilizzato materiali che possono essere stati contaminati (ortaggi, attrezzi di giardinaggio, etc), lavarsi accuratamente le mani.

Il diabete e le alterazioni del metabolismo glucidico in gravidanza possono essere preesistenti alla gravidanza (diabete pregravidico:  diabete tipo 1-2,  ridotta tolleranza glucidica) o comparire in gravidanza.  Le alterazioni del metabolismo glucidico preesistenti alla gravidanza influenzano lo sviluppo degli organi del feto  (organogenesi) e si associano pertanto ad un’elevata incidenza di malformazioni neonatali e mortalità perinatale. Le forme ad insorgenza in gravidanza, ad organogenesi ormai avvenuta, alterano invece la crescita fetale.  In entrambi i casi sono frequenti anche le complicanze di tipo ostetrico. La riduzione della morbilità materno-fetale si ottiene attraverso un’attenta programmazione della gravidanza per il diabete pregravidico e una precoce identificazione del diabete gestazionale. Il trattamento del diabete in gravidanza deve essere intensivo per il raggiungimento di valori glicemici prossimi alla “normoglicemia”.

1. DIABETE PREGRAVIDICO – la presenza del diabete mellito condiziona l’esito della gravidanza (malformazioni congenite, mortalità e morbilità fetale) e parimenti la gravidanza può influenzare negativamente l’evoluzione delle complicanze microangiopatiche (retinopatia e nefropatia diabetica).

Effetti del diabete sulla gravidanza – Le malformazioni congenite costituiscono al momento la principale causa di mortalità perinatale, hanno un’incidenza doppia rispetto alla popolazione generale  e sono strettamente correlate al controllo metabolico delle prime settimane di gestazione. Le malformazioni congenite sono a carico del sistema nervoso centrale (sindrome di regressione caudale, anencefalia, encefalocele), dell’apparato cardiocircolatorio (tetralogia di Fallot, valvulopatie), dell’apparato  scheletrico (agenesia vertebrale) e di quello genito-urinario (stenosi del giunto pieloureterale, ureterocele). Le malformazioni congenite sono attualmente la prima causa di mortalità perinatale; altre cause sono la sindrome da distress respiratorio, la cardiopatia ipertrofica fetale e la morte intrauterina senza cause apparenti.  La mortalità perinatale intra ed extrauterina aumenta progressivamente dopo la 36 settimana di gestazione, specialmente in pazienti diabetiche con cattivo controllo metabolico (macrosomia fetale, complicanze vascolari, chetoacidosi e preeclampsia, tutte condizioni che comportano una riduzione del flusso placentare). Oltre ad un aumentato rischio per malformazioni congenite e mortalità neonatale, il neonato da madre diabetica presenta un’elevata morbilità, caratterizzata da ipoglicemia  (glicemia <35 mg/dl nei neonati a termine; <25 mg/dl in quelli pretermine), ipocalcemia (calcemia <7 mg/dl), iperbilirubinemia (bilirubina totale >13 mg/dl), poliglobulia (ematocrito capillare >75%, venoso >64%), distress respiratorio, alterazione della crescita fetale (microsomia, macrosomia, distocia di spalla).  La gravidanza della donna diabetica presenta un maggiore rischio di complicanze mediche (legate al diabete e non) ed ostetriche, più frequenti nelle donne in controllo metabolico non soddisfacente. Oltre alle complicanze metaboliche (ipoglicemia, chetoacidosi) la donna diabetica presenta un rischio maggiore di infezioni, pre-eclampsia, polidramnios ed è più esposta agli aborti spontanei, ai tagli cesarei e al parto pretermine.  Gli effetti che la gravidanza esercita sulla malattia diabetica riguardano l’evoluzione e lo sviluppo delle complicanze: retinopatia, nefropatia e neuropatia diabetica.

–          Retinopatia diabetica – La gravidanza non sviluppa la retinopatia diabetica quando questa non è presente prima del concepimento, anche se durante la stessa possono comparire delle lesioni retiniche (microaneurismi, microemorragie, ecc.) che il più delle volte regrediscono spontaneamente nel post-partum. La presenza della retinopatia “background” all’inizio della gestazione, raramente comporta l’evoluzione verso la forma proliferante. Nelle pazienti con forme proliferanti già al momento del concepimento, il rischio di progressione verso forme più severe è molto alto. In tali pazienti si deve perciò effettuare laser-terapia all’inizio della gestazione o al momento della comparsa delle lesioni proliferative. I fattori di rischio che contribuiscono alla progressione della retinopatia in gravidanza sono la durata del diabete, il controllo metabolico non soddisfacente prima e durante la gravidanza, la rapida normalizzazione dei valori glicemici, il grado di retinopatia all’inizio della gravidanza, l’ipertensione arteriosa, la nefropatia diabetica, il fumo.

–          Nefropatia diabetica – La presenza di nefropatia diabetica conclamata, specie se associata ad ipertensione arteriosa, influenza negativamente l’evoluzione della gravidanza diabetica, aumentando ulteriormente il rischio di malformazioni congenite, ritardi di crescita intrauterina, morti perinatali, parti pretermine.  Per l’elevato rischio di complicanze materne (insufficienza renale durante o dopo la gravidanza, preeclampsia, malattie cardiovascolari) la gravidanza deve essere sconsigliata quando la creatininemia è >3 mg/dl e la clearance della creatinina <30 ml/min. Le donne con nefropatia iniziale (microalbuminuriche) presentano in gravidanza un’escrezione urinaria maggiore rispetto a quella fisiologica il che il più delle volte ritorna normale nel post-partum. Fattori di rischio che contribuiscono alla progressione della nefropatia in gravidanza sono: lo stadio iniziale della nefropatia, l’ipertensione arteriosa, il controllo glicemico non soddisfacente, una dieta ad elevato contenuto proteico.

–          Neuropatia diabetica – È poco frequente nell’intervallo d’età delle pazienti diabetiche gravide con breve durata di malattia diabetica.

Programmazione della gravidanza

Un’attenta e meticolosa programmazione della gravidanza permette di ridurre sensibilmente il rischio di morbilità materno-fetale legato al diabete. Nella donna diabetica, pertanto, la gravidanza non dovrebbe mai essere una sorpresa, ma al contrario coincidere con l’ottimizzazione del  controllo metabolico e stabilizzazione delle complicanze croniche. Il programma di educazione e informazione per la gravidanza dovrebbe iniziare già alcuni mesi prima del concepimento e proseguire per tutta la durata della gestazione.  Un attento programma pre-concepimento deve partire dall’educazione della paziente e del partner, finalizzata a valutare la correttezza dell’autocontrollo glicemico domiciliare, della terapia insulinica e la capacità di riconoscere e trattare le ipoglicemie. Rappresentano una controindicazione alla gravidanza le seguenti condizioni: malattia ischemica coronarica, retinopatia in fase attiva non trattata, ipertensione arteriosa grave, insufficienza renale.

Monitoraggio del diabete in gravidanza

Il diabete in gravidanza deve essere attentamente monitorato, mediante frequenti controlli domiciliari (autocontrollo glicemico) e ambulatoriali finalizzati alla valutazione del  controllo metabolico, del programma dietetico e terapeutico e dello studio delle complicanze. Il goal rappresenta il  raggiungimento della “normo-glicemia” ( glicemia a digiuno e post-prandiale inferiori rispettivamente a 90 e 120 mg/dl).

2. DIABETE GESTAZIONALE

Il diabete gestazionale, definito come “intolleranza ai carboidrati di gravità variabile ad insorgenza o primo riscontro in corso di gravidanza” è tra le più frequenti complicanze della gravidanza.  Se non riconosciuto ed adeguatamente trattato è ancora associato ad una elevata morbilità materno-fetale, legata soprattutto all’eccessiva crescita del feto. Infatti, sono frequenti i neonati in sovrappeso (macrosomia), i parti pretermine, i tagli cesarei associati a questa patologia.  L’identificazione di donne con diabete gestazionale consente, inoltre, di individuare una popolazione ad elevato rischio per lo sviluppo del diabete mellito tipo 2 negli anni successivi.

Epidemiologia e fattori di rischio

È una patologia ad elevata frequenza, complica il 3-10% delle gravidanze, mostrando una sensibile variabilità in relazione alle diverse razze ed etnie esaminate.  In Italia la sua prevalenza è stimata intorno al 5-6%.  Fattori di rischio per il diabete gestazionale sono:

• familiarità positiva per diabete (parenti di primo grado)

• età >35 anni

• obesità pregravidica (BMI >28 Kg/m)

• diabete gestazionale nelle precedenti gravidanze

• precedenti parti di feti macrosomici (>4000 g)

• eventi ostetrici avversi  (abortività ripetuta, polidramnios, gestosi)

• eccessivo incremento ponderale nella gravidanza in corso

• crescita fetale accelerata o dismorfica

Complicanze materno-fetali

La gravidanza complicata da diabete si associa ad un’elevata morbilità materno-fetale. Tra quelle materne bisogna annoverare l’ipertensione arteriosa. Studi recenti sembrano, infatti, suggerire un’associazione tra ipertensione, insulino-resistenza ed intolleranza ai carboidrati e tendono ad inquadrare l’ipertensione gestazionale come una forma latente d’ipertensione essenziale resa manifesta dalla gravidanza. Il rischio di parto pretermine è assai elevato, sia nella forma spontanea che in quella indotta. Nei casi con scarso compenso glicemico, la sua incidenza può raggiungere il 30% circa, quindi 3-4 volte superiore alla norma. Nei casi di buon compenso glicemico la sua incidenza è di poco superiore alla norma. Altre possibili complicanze ostetriche correlate alla macrosomia sono la maggiore durata del periodo dilatante e del periodo espulsivo, atonia uterina, emorragia, maggiore incidenza di tagli cesarei.  L’insorgenza del diabete nel corso della gravidanza, ad organogenesi ormai avvenuta, interferisce principalmente con l’alterazione della crescita fetale, dovuta all’alterato passaggio transplacentare di nutrienti che determina, a livello fetale, un eccessivo sviluppo dei tessuti insulino-sensibili (tessuto adiposo, muscolare scheletrico e miocardico, epatico, isolotti di Langherans a livello del pancreas) e una crescita fetale accelerata (macrosomia,  definita come peso alla nascita > a 4000 gr o, più correttamente, come peso alla nascita superiore al 90° percentile per l’età gestazionale).  Altra grave complicanza dell’iperglicemia materna e possibile causa di morte eudouterina (MEF) è la cardiopatia ipertrofica fetale.

Tra le complicanze metaboliche che interessano il neonato da madre diabetica, l’ipoglicemia è certamente la più frequente.  Il principale fattore determinante è sempre l’iperglicemia materna che porta alla nascita di un feto iperinsulinemico  a cui viene a mancare l’apporto materno di glucosio una volta tagliato il cordone ombelicale. Si manifesta in genere nelle prime ore di vita in maniera asintomatica o con sintomi spesso aspecifici quali letargia, agitazione, spasmi delle estremità, turbe respiratorie e, in casi estremi, crisi epilettiche. Nei neonati da madre diabetica possono riscontrarsi inoltre  disordini del metabolismo del calcio caratterizzati da ipocalcemia e frequente è la presenza di ittero.

Trattamento del diabete in gravidanza

Il trattamento del diabete in gravidanza deve essere finalizzato al raggiungimento dei valori glicemici prossimi alla “normoglicemia” per prevenire sia le alterazioni morfologiche tipiche del diabete pregravidico che quelle antropometriche associate al diabete gestazionale. Cardini  del trattamento sono la terapia dietetica e quella insulinica.

Follow-up del diabete gestazionale

L’importanza del diabete gestazionale per la futura salute della madre è rivestita dall’aumentato rischio di sviluppare diabete negli anni successivi. La sua comparsa rappresenta una condizione ad elevato rischio per il successivo sviluppo di diabete mellito tipo 2. Il diabete gestazionale sembra essere, infatti, la prima manifestazione di un diabete di tipo 2 materno. Sono maggiormente a rischio di sviluppare il diabete donne che hanno avuto una diagnosi precoce di diabete gestazionale, con valori glicemici particolarmente elevati e che hanno fatto uso di insulina in gravidanza. L’obesità e/o l’aumento ponderale, la sedentarietà, le cattive abitudini alimentari negli anni successivi al parto, possono incrementare il rischio per lo sviluppo del diabete.  Per prevenire l’evoluzione verso il diabete è necessario che lo stato metabolico sia attentamente monitorato nel post-partum e quindi con un test da carico glucidico (75 grammi) da eseguirsi dopo due mesi dal parto e, successivamente ogni uno-due anni.

L’utilizzo di vaccini in gravidanza deve essere valutato considerando il rischio potenziale della malattia sulla gravida e/o sul feto rispetto al possibile rischio teratogeno (malformazioni) sul feto.
Nessun vaccino, tossina o immunoglobulina può essere ritenuto totalmente esente da rischio di malformazioni, in particolare nel I trimestre di gravidanza. Tuttavia si ritiene che:
• i vaccini costituiti da virus vivi siano controindicati per il teorico rischio di infezione fetale
• i vaccini costituiti da virus attenuati o da tossine debbano essere somministrati solo quando il beneficio derivante dall’immunizzazione superi i potenziali effetti dannosi della vaccinazione. la Comunità Scientifica raccomanda un’attesa di almeno un mese prima di cercare una gravidanza, anche se sono sempre più numerose le segnalazioni di casi di donne accidentalmente vaccinate in gravidanza senza esiti sfavorevoli, pertanto l’avvenuta accidentale esecuzione non costituisce una valida indicazione all’interruzione di gravidanza.
Vi sono altresì alcune vaccinazioni che sarebbe opportuno eseguire in epoca preconcezionale, tra cui fondamentale quella contro la rosolia. Lo stesso vale per la vaccinazione anti virus-varicella zoster.
Queste donne andrebbero altresì vaccinate in puerperio, dal momento che non sussistono controindicazioni anche se in allattamento.
Inoltre, se una gravida deve recarsi in Paesi a rischio endemico per la febbre gialla o la malaria, essendo i potenziali rischi dell’infezione largamente maggiori dei rischi legati alla vaccinazione o alla profilassi farmacologica, le raccomandazioni sono di vaccinare nel primo caso e di somministrare come profilassi la Clorochina nel secondo caso.

VACCINO	SOSTANZA ANTIGENICA	RACCOMANDAZIONI
Epatite A	virus inattivato	Effetti probabilmente trascurabili sul feto; tuttavia in caso di necessità è preferibile l’uso di immunoglobuline che conferiscono immunità per un periodo di 4 mesi
Epatite B	virus ricombinato	Consigliato in lavoratrici a rischio biologico e/o partner di pazienti HbsAg-positivi
HPV	virus inattivato	Non raccomandato in gravidanza; si consiglia il suo impiego a gravidanza conclusa
influenza	virus inattivato	Raccomandato in pazienti a rischio di complicazioni
morbillo	virus vivo	Sconsigliata la vaccinazione in gravidanza e la gravidanza prima di 28 giorni dalla vaccinazione
influenza	virus inattivato	Raccomandato in pazienti a rischio di complicazioni
meningococco	Polisaccaride capsulare	Dati disponibili insufficienti per definire la sua teratogenicità
parotite	virus vivo	Sconsigliata la vaccinazione in gravidanza. Sconsigliata la gravidanza prima di 28 giorni dalla vaccinazione
pneumococco	Polisaccaride capsulare	Dati disponibili insufficienti per definire la sua teratogenicità; non segnalate anomalie fetali dopo vaccinazioni effettuate nel II trimestre
poliomielite	virus inattivato	Non è stata descritta teratogenicità, ma consigliato solo in caso di grave rischio di infezione
rosolia	virus vivo	Sconsigliata la vaccinazione in gravidanza. Consigliata la vaccinazione pre-gravidica. Sconsigliata la gravidanza prima di 28 giorni dalla vaccinazione
varicella	virus inattivato	Sconsigliata la vaccinazione in gravidanza. Sconosciuti gli effetti sul feto; sconsigliata la gravidanza prima di 28 giorni dalla vaccinazione
tetano-difterite	tossina	Non evidente teratogenicità; se necessaria è consigliabile nel II trimestre
tetano-difterite-pertosse	tossina	Non sono disponibili dati relativi al suo impiego in gravidanza
BCG – tubercolosi	virus attenuato	Sconsigliata la vaccinazione in gravidanza. Non sono descritti effetti dannosi sul feto
tifo	Polisaccaride capsulare, virus attenuato	Non sono disponibili dati relativi all’impiego in gravidanza per i tre tipi di vaccino in commercio
febbre gialla	virus attenuato	Non è stata dimostrata la sua innocuità; la somministrazione deve essere riservata ai casi in cui il viaggio in un’area endemica è inevitabile

Generalmente, dal punto di vista ostetrico,  il viaggio aereo è sicuro per una donna in stato di gravidanza  tuttavia le gravide che vogliono/devono affrontare un viaggio aereo potrebbero incorrere in qualche problema “tecnico”.   Le normative che regolano la possibilità di trasferimento aereo risultano diverse  a seconda delle compagnie.  Questo significa che non esistono regole standard  ma che ogni compagnia ha delle “regole interne” a cui la gravida deve sottostare quando prenota un volo.  Si consiglia per tanto, prima di prenotare un volo, di informarsi presso l’agenzia in merito alle normative della singola compagnia onde evitare il non imbarco.  In linea generale, dopo la 24/26 settimana, è utile portare con sé una certificazione medica in cui sia evidenziata la settimana di gravidanza e la data prevista del parto.  Se la gravidanza non presenta alcuna complicazione, in genere, si può viaggiare fino a 34/36 settimane – dopo questa epoca diverse compagnie non permettono l’imbarco nemmeno se in possesso di un certificato medico.

Alcuni paesi impongono limitazioni d’ingresso alle donne in gravidanza di altre nazionalità.  E’ raccomandabile controllare con le rappresentanze consolari locali requisiti specifici per ciascun paese.

Dopo il parto:  in linea di massima viene richiesta un’approvazione medica per le passeggere che abbiano partorito da meno di 7 giorni;  i neonati non possono viaggiare nelle 48 ore successive alla nascita e necessitano di autorizzazione medica al viaggio tra i 3 e i 7 giorni dalla data di nascita.

Unica raccomandazione clinica: durante l’intero periodo della la gravidanza il rischio di trombosi è accresciuto, perciò si consiglia di  bere a sufficienza durante il volo e di indossare calze elastiche. 

BODY SCANNER NEGLI AEREOPORTI E DONNE IN GRAVIDANZA

La  S.I.Di.P.® (SOCIETA’ ITALIANA DI DIAGNOSI PRENATALE E MEDICINA MATERNO-FETALE), sulla possibile pericolosità dei body scanner negli aeroporti per le pazienti in gravidanza ha elaborato ed emanato la  seguente comunicazione:

Premessa: vanno distinti due diversi tipi di body-scanner:

1. SCANNER MILLIMETRALI: utilizza delle onde elettromagnetiche ad altissima frequenza
2. SCATTER X-RAY: utilizza Raggi X

Considerazioni tecniche:

• Le onde elettromagnetiche utilizzate dagli SCANNER MILLIMETRALIhanno una lunghezza d’onda millimetrica e hanno una potenza 10 mila volte più bassa di quelle di un comune cellulare, secondo la Transportation Security Administration, l’organo che assicura la sicurezza su aerei e negli aeroporti statunitensi. Non sono considerate ionizzanti, ovvero non sono in grado di rompere il legame che tiene uniti elettroni e nuclei in un atomo e quindi NON INTERAGISCONO con il DNA
• I raggi X emessi dagli BACKSCATTER X-RAYdurante una scansione è la stessa che viene accumulata durante un volo ad alta quota di 2 ore. La Health Prtection Agency (HPA) americana ha stabilito, per i passeggeri comuni una dose massima assorbibile annuale di circa 3000 micro Sv. Stante la quantità emessa da questa tipologia di body scanner, una persona dovrebbe essere irradiata circa 5000 volte per avvicinarsi a questa soglia

E’ stato calcolato che la dose massima accumulabile per anno, in persone che fanno largo uso di aerei non superi i 20 micro Sv. Per le donne in gravidanza, pur trattandosi di radiazioni ionizzanti essendo la loro energia molto bassa parrebbe che la dose assorbita dal feto durante il passaggio nei Backscatter x-Ray sia assolutamente trascurabile e molto più bassa di quella accumulata dalla madre.

In conclusione:

• Ad oggi non esistono studi scientifici di alta rilevanza clinica che possano stabilire con assoluta certezza gli effetti dei body-scanner presenti negli aeroporti sulle donne in gravidanza.
• Nonostante le rassicurazioni emanate dalla HPA ci sentiamo comunque di sconsigliare, ove possibile l’uso di questi scanner almeno nel I trimestre di gravidanza, periodo embriogenetico molto delicato,  soprattutto per quanto attiene l’uso del Backscatter x-Ray